评估序贯策略以减少不同人群的再入院率

再入院很常见，成本高昂，而且可能是可以预防的。 它们也可能对卫生系统干预做出反应。 然而，尚不确定护理过渡干预措施的哪些组成部分是有效的、对哪些人群有效以及费用是多少。 这项随机对照研究是一个更大项目的一部分，该项目将评估三级质量改进 (QI) 干预措施，旨在减少从为种族和语言多样化人群提供服务的城市安全网医院出院后 30 天内的再入院率（随机对照研究评估第 3 层）。 很少有研究评估护理过渡干预措施以减少低收入、多样化患者群体的再入院率，并且关于这些多方面干预措施对再入院率影响的累积证据尚无定论。 该项目将利用一系列独特的三项 QI 创新来减少从 2007 年开始在综合安全网医疗保健系统中实施的医院再入院率。 “出院-转移”层级如下： 1) 第 1 层级包括全面、个性化的家庭护理计划 (HCP)，由医疗服务楼层护士在出院前与患者一起审查； 2) 第 2 层将 HCP 的电子传输添加到患者的初级保健医疗之家，在出院后的工作日，注册护士向出院患者拨打外展电话，以确认对 HCP 的理解并解决医疗问题或需求； 3) Tier 3 进一步增加一名社区卫生工作者，即患者导航员，参与床边讨论以建立融洽关系并了解患者的家庭情况，每周外展电话以评估患者的需求并促进患者与初级保健机构之间的沟通团队，并在所有医疗预约之前向患者发出提醒电话，以消除门诊随访的障碍。 正在注册的研究的目的是评估正在进行的随机自然实验对再入院、医疗保健使用、遵守药物说明和出院准备的影响。 这个自然实验的特点是随机分配到两种 QI 干预中的一种，第 2 层或第 3 层，并且专门针对再入院高风险患者，即具有以下一种或多种再入院风险因素的患者：充血性心力衰竭或 COPD 的出院诊断;停留时间 > 3 天；年龄 > 60；或过去六个月内曾住院。

研究人员假设，与常规护理（第 2 层）相比，Patient Navigator 干预（第 3 层）将增加出院后 30 天 PCP 就诊率；降低 30 天再入院率；减少高危患者入院后 180 天内的总住院天数。 研究人员进一步预计，PN 干预将提高患者对 HCP 用药说明的依从性，并降低报告出院后护理问题的可能性。