罗哌卡因在妇科腹腔镜手术中的腹腔雾化

介绍：

腹腔镜手术已取代开放手术技术用于大量腹部普外科和妇科手术。 然而，腹腔镜手术后的疼痛仍然是一个临床上重要的问题，80% 或更多的患者在术后需要阿片类药物镇痛来控制他们的疼痛。 术后疼痛和程度较轻的术后恶心和呕吐 (PONV) 是导致大多数手术病例延迟从手术恢复室和医院出院的主要因素。 因此，术后疼痛和 PONV 导致护理成本增加。 通过减少这些手术并发症，患者可以更快地从恢复室出院，从而减少资源利用率和费用。 对于常规手术病例（腹腔镜胆囊切除术 - 胆囊切除术、妇科手术、胃手术）尤其如此，如果疼痛得到充分治疗，这些病例有可能在当天进行手术并出院回家。 它也适用于住院病例，在这些病例中，出色的疼痛控制和较少的 PONV 需要较少的护理并可能提前出院。

腹腔镜手术后疼痛的来源是多方面的，包括切口部位疼痛、手术解剖区域的直接创伤、腹膜微撕裂和充气过程中由于拉伸引起的炎症以及气腹后残留的二氧化碳对腹膜和横膈膜的刺激放气了。 因为这种痛苦是多因素的——需要一种多因素的方法。 尽管与腹壁切口相关的躯体痛对神经阻滞或阿片类药物反应良好，但气腹引起的内脏痛在手术过程中引起的拉伸、压迫、缺氧和炎症对这些干预措施的反应较差。 然而，内脏痛可以通过将局部麻醉剂直接喷洒到内脏腹膜内层和隔膜表面的神经末梢来治疗。 这些知识导致了广泛的研究，研究在腹腔镜手术期间将局部麻醉剂应用于腹膜表面的效果，以努力减少术后疼痛及其伴随的并发症。 回顾对腹膜、横膈膜和手术部位应用局部麻醉剂的研究，可以得出相当明确的结论：它们有效地减少了术后疼痛和阿片类药物的使用。 它们没有全身给药阿片类药物的任何副作用，例如镇静、呼吸抑制、恶心或胃肠道运动障碍。 它们安全且相对便宜。 它们的使用导致更早地进展到下床活动、减轻肩尖疼痛、减少术后恶心和呕吐、更早地从康复室出院，并且在一些研究中更早地出院。

尽管有这项研究和国际建议在腹腔镜手术期间使用这种疗法，但大多数普通外科医生或产科外科医生并不常规使用局部麻醉剂。 之所以没有采用这个简单的概念，可能有两个相互关联的原因。 首先，不存在将局部麻醉剂递送至腹膜表面的简单方法。 大多数研究用大量盐水稀释药物（使其效力降低且不太可能起作用），然后将其注射到套管针中，在套管针中重力将溶液直接带入依赖重力的排水沟中。 预计这种类型的输送系统不会优化任何局部活性药物的效果，因为大部分腹膜表面从未暴露于麻醉剂。 其次，大多数局部麻醉研究报告的疼痛减轻效果是积极的，但不足以让外科医生改变做法。 这种术后疼痛的边际减少可能是由于这些较差的输送系统，药物的非定向应用以及药物浓度、输送部位和应用时间的巨大差异。 使用更多定向喷雾的研究似乎显示出更好的结果。 2010 年的一项荟萃​​分析得出的结论是，未来的研究不应旨在确定局部腹膜内局部麻醉是否有效（这已得到证实），而这项研究应侧重于优化给药方法（雾化）、应用位置、给药时间递送、药物剂量和浓度。

本研究旨在解决这些问题。 研究人员将在手术开始和结束时使用局部麻醉剂（即 0.25% 罗哌卡因）直接输送到目标部位。 该药物将使用一种廉价的输送系统输送，该输送系统会将细小的药物雾直接输送到理论上导致术后疼痛的腹膜腔区域（隔膜、腹膜腹表面、手术解剖部位）。 我们的主要目标是评估腹膜内局部麻醉在减少接受腹腔镜妇科腹腔镜手术治疗子宫或附件良性病变的患者术后疼痛和阿片类药物需求方面的疗效。

材料和方法：

设计：

按病理学（子宫或附件良性）分层的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验。

Clinicaltrials.gov 提交：本研究设计将提交至 clinicaltrials.gov 许多期刊要求的前瞻性试验注册。

患者：

计划为子宫或附件良性病变进行择期妇科腹腔镜手术的女性

干涉：

根据按以下方式按病理学分层的随机化列表，患者将被随机分配至罗哌卡因 0.25% 40 毫升（100 毫克）或安慰剂（氯化钠 0.9%）：

• 在手术开始时，每个入口部位的真皮将注射 2 毫升药物（总体积 6 毫升）。
• 腹部吹气后，剩余罗哌卡因的一半将雾化到每个膈下区域 (3.5ml + 3.5ml)、手术解剖部位 (3ml) 并扩散到腹膜表面（腹部圆顶和腹膜表面）可见肠）（7ml）。 在病例结束时，剩余的药物将使用相同的体积再次雾化到相同的区域。

测量的主要结果：

1.术后疼痛强度（NRS评分。 国家标准局； 0 = 无疼痛，10 = 可能更痛）在术后 6 小时。

测量的次要结果

1. 术后前 48 小时或直至出院的术后阿片类镇痛药总需求量
2. 术后前 6 小时内的术后救援阿片类镇痛需求
3. 术后前 48 小时或直到出院的术后疼痛强度评分 - 在时间 0、1、2、4、6、10、18、24、36、48 小时测量
4. 术后肩痛（NRS 评分。 国家标准局； 0 = 没有疼痛，10 = 可能更痛）术后最初 48 小时或直到出院时的强度评分 - 在时间 0、1、2、4、6、10、18、24、36、48 小时测量
5. 术后恶心和呕吐口头描述评分（0 = 无症状，1 = 恶心，2 = 恶心和呕吐）- 在时间 0、1、2、4、6、10、18、24、36、48 小时测量
6. 术后镇静评分（镇静将使用 6 分 Ramsay 镇静评分进行评估：1 = 焦虑和激动，2 = 合作、安静、有方向感，3 = 仅对口头命令有反应，4 = 睡着时对光刺激有快速反应， 5 = 对光刺激没有反应的睡眠，6 = 无反应）在时间 0、1、2、4、6 小时测量
7. 从恢复室出院的时间
8. 出院时间
9. 第一次排气或排便的时间
10. 到下床的时间。

研究药物：

研究药物：罗哌卡因 0.25%（2.5 mg/ml - 总计 100 mg），一种由 Astra Zeneca（Basiglio, MI, Italy）生产的局部麻醉剂。

安慰剂：生理盐水 0.9%（Fresenius Kabi，Isola della Scala，VR，意大利）。 研究药物和安慰剂将由制造公司免费提供，制造公司在研究中不会扮演任何其他角色。

在手术室的特定注射器中，在无菌条件下制备药物和安慰剂。通过手术室护士，此后将不会参与外科手术，也不会参与恢复室的患者护理。

通过计算机生成的随机数表生成的随机序列将用于随机化每个小瓶。 安慰剂与活性药物的记录将由手术室保存。协调员，并且在研究数据分析结束之前无法提供给调查人员。

学习设备：

Optispray 外科喷雾装置 [CE 标志 (0050)]，由美国犹他州盐湖城的 AbViser Medical 制造，将由制造公司免费提供，在研究中不会发挥任何其他作用。

程序：

1. 可能符合条件的患者将在术前手术评估时（手术前一天晚上或早上）进行筛选并征得同意。

2. 将对所有患者进行标准麻醉程序。

• 用咪达唑仑 0.03mg/kg I.V. 预先给药
• 异丙酚 2 mg/kg 诱导。 丙泊酚维持 6mg/kg/h I.V.
• 顺式阿曲库铵肌肉松弛，新斯的明和阿托品逆转

• 术中镇痛将由麻醉师对所有患者进行标准化和管理：

  • 芬太尼 2mcg/kg I.V.诱导时，手术切开前 5 分钟 2mcg/kg，手术结束前 30 分钟 2mcg/kg
  • 瑞芬太尼 0.1-0.3 mcg/kg/min I.V.

  • 对乙酰氨基酚 1g I.V.和酮洛芬 100 mg I.V.将在手术结束前 30 分钟给药 4. 标准术中止吐药（昂丹司琼 4 mg I.V.）将在手术结束前 15 分钟通过麻醉给药。

    5. 所有腹腔镜手术都将以标准化方式进行

    1. 开放式气腹术（充气压力 20 mmHg）
    2. 插入 3 个套管针
    3. 腹内压保持在 12 mmHg

    4. 以标准化方式进行子宫或卵巢手术

       6. 所有研究药物递送都将以标准化方式进行

    A。 在插入套管针之前，所有端口部位将注射 2 毫升/每种研究药物 b。 吹气后立即将 Optispray 手术喷雾装置插入腹部，并直接喷向隔膜、膨胀腹部的圆顶、肠腹膜和手术解剖部位，研究药物将作为雾化喷雾以下列体积递送：

• 每个膈下区域 3.5 ml + 3.5ml
• 手术解剖部位 3 ml

• 弥漫在腹膜表面（腹部圆顶和可见肠表面）7 毫升。 在病例结束时，剩余的药物将使用相同的体积再次雾化到相同的区域。

  C。 在案例结束时 - 将用剩余的药物重复此过程（没有重复端口部位注射）。

  7、术后止痛药：

• 患者将接受对乙酰氨基酚 1g I.V.手术后 6 小时，然后每 8 小时口服对乙酰氨基酚 1g

• 救援镇痛剂将是曲马多 100 毫克溶于 50 毫升 0.9% 生理盐水 I.V.，之前是 I.V. 0.01mg/kg 氟哌利多。

  8.抢救术后止​​吐药：

• 昂丹司琼 4mg I.V. （最多 3 次/天）

数据收集程序 数据将由调查员收集并存储在 Dipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana。 将准备仅包括匿名数据的电子数据集。 将使用 SPSS v.18 计算机程序（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）进行统计分析。

对患者的风险：

本研究对患者的唯一风险是局部麻醉剂中毒的风险。 局麻药的毒性包括癫痫发作和室性心律失常。 在目前选择的剂量下，由于以下原因，这种可能性非常低：所选剂量低于注射用罗哌卡因包装插页所描述的毒性剂量，但该剂量并未注射，而是喷洒到腹膜表面。 虽然毫无疑问一些药物会被吸收，但随着时间的推移会发生这种情况，并且峰值水平不会达到静脉注射药物时的预期水平。最后，先前的文献研究使用了相似的剂量并且没有描述任何毒性当施用于腹膜表面时，他们的患者也不会产生毒性血清浓度。

对患者的益处 该程序已在众多研究中证明可以减轻术后疼痛，但并未常规使用。 因此，患者有 50% 的可能性接受了活性麻醉药，并且如果他们在该研究组中，则可以合理地预期疼痛会减轻。 此外，如果他们减轻了疼痛并且使用了更少的阿片类药物，他们可能会减少恶心，并且他们可能会从恢复室出院并且可能更快地出院。

统计分析 研究人员将分别检查子宫手术和附件手术。

样本量确定：

减轻疼痛：研究的目的是显示临床上显着减轻疼痛（不仅仅是统计学上显着）。 这可能很难定义他们是否有相对较低的基线疼痛，但过去研究过的大多数接受过非常小的腹腔镜手术的患者醒来时疼痛评分在 4-6 范围内 - 6 更典型。 疼痛评分减少 1.5 意味着疼痛减少 25% 或更多（研究人员从之前的研究中知道，减少 1.3 或 23% 是临床显着疼痛减少的下限）。

假定共同标准差，每组（治疗组与对照组）的样本量为 45 将有 80% 的能力检测平均值差异 1.500（第 1 组平均值 6.000 和第 2 组平均值 4.500 之间的差异）是 2.500，使用具有 0.050 双边显着性水平的两组 t 检验。

由于可能退出，研究人员将在每组中包括 50 名患者，总共 200 名患者（100 名接受子宫手术，100 名接受附件手术）。 将酌情进行统计分析。