Внутрибрюшинное распыление ропивакаина во время гинекологических лапароскопических операций

Введение:

Лапароскопическая хирургия заменила открытые оперативные методики при большом количестве абдоминальных общехирургических и гинекологических вмешательств. Однако боль после лапароскопической хирургии продолжает оставаться клинически важной проблемой: 80% или более пациентов нуждаются в опиоидной анальгезии после операции для контроля боли. Послеоперационная боль и, в меньшей степени, послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) являются основными факторами, приводящими к задержке выписки из послеоперационной палаты и из больницы после большинства хирургических случаев. Следовательно, послеоперационная боль и ПОТР приводят к увеличению затрат на лечение. Уменьшая эти хирургические осложнения, пациенты могут быть выписаны из послеоперационной палаты быстрее, что приводит к снижению использования ресурсов и расходов. Это особенно верно для обычных хирургических случаев (лапароскопическая холецистэктомия - удаление желчного пузыря, гинекологические процедуры, операции на желудке), которые могут быть выполнены в тот же день и выписаны домой, если их боль может быть адекватно купирована. Это также относится к стационарным случаям, когда лучший контроль боли и меньшая PONV требуют меньшего ухода и, возможно, более ранней выписки.

Происхождение боли после лапароскопической операции многофакторно: боль возникает в месте разреза, прямой травме в области хирургического вмешательства, микроразрывах брюшины и воспалении вследствие растяжения во время инсуффляции и раздражения брюшины и диафрагмы остаточным СО2, оставшимся после пневмоперитонеума. сдувается. Поскольку эта боль многофакторна, необходим многофакторный подход. Хотя соматическая боль, связанная с разрезом брюшной стенки, хорошо поддается блокаде нервов или опиоидным препаратам, висцеральная боль из-за вызванного пневмоперитонеумом растяжения, сжатия, кислородного голодания и воспаления во время операции менее чувствительна к этим вмешательствам. Тем не менее, висцеральную боль можно лечить с помощью местных анестетиков, распыляемых непосредственно на нервные окончания висцеральной брюшины и поверхности диафрагмы. Эти знания привели к обширным исследованиям, изучающим эффекты нанесения местных анестетиков на поверхность брюшины во время лапароскопической хирургии с целью уменьшения послеоперационной боли и сопутствующих ей осложнений. Достаточно четкие выводы можно сделать из обзора исследований, посвященных применению местных анестетиков к брюшине, диафрагме и операционному полю: они эффективно уменьшают послеоперационную боль и употребление опиоидов. Они не имеют каких-либо побочных эффектов системно вводимых опиоидов, таких как седативный эффект, угнетение дыхания, тошнота или нарушение моторики ЖКТ. Они безопасны и относительно недороги. Их использование приводит к более раннему переходу к ходьбе, меньшей боли в кончиках плеч, меньшей послеоперационной тошноте и рвоте, более ранней выписке из послеоперационной палаты и, в некоторых исследованиях, более ранней выписке из больницы.

Несмотря на это исследование и международные рекомендации по использованию этой терапии, местная анестезия во время лапароскопической хирургии обычно не используется большинством общих или акушерских хирургов. Вероятно, есть две взаимосвязанные причины того, что эта простая концепция не была принята. Во-первых, не существует простого метода доставки местных анестетиков на поверхность брюшины. В большинстве исследований препарат разбавляли большими объемами физиологического раствора (что делало его менее действенным и с меньшей вероятностью его действия), а затем вводили его в троакар, где под действием силы тяжести раствор направлялся прямо в желоба, зависящие от гравитации. Нельзя ожидать, что этот тип системы доставки оптимизирует результаты любого местного активного лекарства, поскольку большая часть поверхности брюшины никогда не подвергается воздействию анестетика. Во-вторых, уменьшение боли, о котором сообщалось в большинстве исследований местных анестетиков, было положительным, но не настолько впечатляющим, чтобы хирурги изменили практику. Это незначительное уменьшение послеоперационной боли, вероятно, связано с этими плохими системами доставки с ненаправленным применением препарата и большими различиями в концентрациях препарата, месте доставки и времени применения. Исследования, в которых использовалось более направленное распыление, по-видимому, показывают лучшие результаты. В метаанализе 2010 г. сделан вывод о том, что будущие исследования не должны планироваться для определения эффективности местной внутрибрюшинной местной анестезии (это уже доказано), скорее это исследование должно быть сосредоточено на оптимизации метода доставки (аэрозоль), места применения, времени введения препарата. доставка, доза и концентрация препарата.

Это исследование предназначено для решения этих вопросов. Исследователи будут использовать местный анестетик (а именно 0,25% ропивакаин), вводимый непосредственно в целевые участки как в начале, так и в конце операции. Препарат будет доставляться с помощью недорогой системы доставки, которая будет направлять мелкодисперсный аэрозоль препарата непосредственно в области брюшной полости, которые теоретически являются причиной послеоперационной боли (диафрагмы, брюшная поверхность брюшины, место хирургического рассечения). Нашей основной целью является оценка эффективности внутрибрюшинной местной анестезии в уменьшении послеоперационной боли, потребности в опиоидах у пациентов, перенесших лапароскопическую гинекологическую лапароскопическую процедуру по поводу доброкачественной патологии матки или придатков.

Материалы и методы:

Дизайн:

Проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, стратифицированное по патологии (доброкачественная матка или придатки).

Представление Clinicaltrials.gov: этот дизайн исследования будет представлен на веб-сайте Clinicaltrials.gov. реестр проспективных испытаний в соответствии с требованиями многих журналов.

Пациенты:

Женщинам, которым назначена плановая гинекологическая лапароскопическая процедура по поводу доброкачественной патологии матки или придатков

Вмешательство:

Пациенты будут рандомизированы для получения 0,25% ропивакаина по 40 мл (100 мг) или плацебо (NaCl 0,9%) в соответствии со списком рандомизации, стратифицированным по патологии следующим образом:

• в дерму на портальных участках вводят по 2 мл лекарства в начале операции (общий объем 6 мл).
• после инсуффляции живота половина оставшегося ропивакаина будет распылена на каждую поддиафрагмальную область (3,5 мл + 3,5 мл), на место хирургического рассечения (3 мл) и диффузно по перитонеальной поверхности (купола брюшной полости и поверхности брюшной полости). видимый кишечник) (7 мл). В конце случая оставшееся лекарство снова распыляют на те же области, используя те же объемы.

Первичный измеряемый результат:

1. Интенсивность послеоперационной боли (по шкале NRS. НРС; 0 = боли нет и 10 = возможно усиление боли) через 6 часов после операции.

Измеренные вторичные результаты

1. Общая послеоперационная потребность в опиоидных анальгетиках в первые 48 часов после операции или до выписки
2. Послеоперационная потребность в опиоидных анальгетиках в первые 6 часов после операции
3. Оценки интенсивности послеоперационной боли в течение первых 48 часов после операции или до выписки - измерялись через 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 часов.
4. Послеоперационная боль в плече (по шкале NRS. НРС; 0 = нет боли и 10 = возможно усиление боли) баллы интенсивности в течение первых 48 часов после операции или до выписки - измеряются в моменты времени 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 часов
5. Вербальное описание послеоперационной тошноты и рвоты (0 = отсутствие симптомов, 1 = тошнота, 2 = тошнота и рвота) — измеряется через 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 часов.
6. Показатели послеоперационной седации (Седация будет оцениваться с использованием 6-балльной шкалы Рамсея: 1 = тревога и возбуждение, 2 = сотрудничество, спокойствие, ориентированность, 3 = реакция только на словесные команды, 4 = сон с быстрой реакцией на световую стимуляцию, 5 = спит без реакции на световую стимуляцию, 6 = не реагирует) измеряется через 0, 1, 2, 4, 6 часов
7. Время до выписки из послеоперационной палаты
8. Время до выписки из стационара
9. Время до появления первых газов или дефекации
10. Время до амбулации.

Исследуемый препарат:

Исследуемый препарат: ропивакаин 0,25% (2,5 мг/мл — всего 100 мг), местный анестетик производства Astra Zeneca (Basiglio, MI, Италия).

Плацебо: физиологический раствор 0,9% (Fresenius Kabi, Isola della Scala, VR, Италия). Исследуемый препарат и плацебо будут предоставляться бесплатно компаниями-производителями, которые не будут играть никакой другой роли в исследовании.

Препарат и плацебо готовят в стерильных условиях в специальном шприце в операционной. О.Р. медсестра, которая в дальнейшем не будет участвовать ни в хирургической операции, ни в уходе за больными в послеоперационной палате.

Генерация случайной последовательности с помощью компьютерной таблицы случайных чисел будет использоваться для рандомизации каждого флакона. Записи о сравнении плацебо с активным препаратом будут храниться в операционной. координатор и недоступны для исследователей до окончания анализа данных исследования.

Учебное устройство:

Хирургический спрей Optispray [маркировка CE (0050)], изготовленный компанией AbViser Medical, Солт-Лейк-Сити, Юта, США, будет предоставлен бесплатно компанией-производителем, которая не будет играть никакой другой роли в исследовании.

Процедура:

1. Потенциально подходящие пациенты будут обследованы и получат согласие во время предоперационной хирургической оценки (ночью или утром перед операцией).

2. Всем пациентам будет проводиться стандартная процедура анестезии.

• Премедикация мидазоламом 0,03 мг/кг в/в.
• Индукция пропофолом 2 мг/кг. Поддерживающая терапия пропофолом 6 мг/кг/ч в/в.
• Мышечная релаксация цисатракурием, реверсия неостигмином и атропином.

• Интраоперационная анальгезия будет стандартизирована и назначена анестезиологом всем пациентам:

  • Фентанил 2 мкг/кг внутривенно при индукции, затем 2 мкг/кг за 5 мин до хирургического разреза и 2 мкг/кг за 30 мин до окончания операции
  • Ремифентанил 0,1-0,3 мкг/кг/мин в/в

  • Ацетаминофен 1 г в/в и кетопрофен 100 мг внутривенно. будет введен за 30 минут до окончания операции. 4. Стандартное интраоперационное противорвотное средство (ондансетрон 4 мг внутривенно) будет введено под анестезией за 15 минут до окончания операции.

    5. Все лапароскопии будут выполняться стандартно.

    1. Пневмоперитонеум открытым способом (давление инсуффляции 20 мм рт.ст.)
    2. Введение 3 троакаров
    3. Внутрибрюшное давление поддерживается на уровне 12 мм рт.

    4. Хирургическое вмешательство на матке или яичниках стандартизированным способом

       6. Доставка всех исследуемых препаратов будет осуществляться стандартизированным способом.

    а. Перед введением троакара во все порты будут вводиться по 2 мл каждого исследуемого препарата. b. Сразу после инсуффляции хирургический спрей Optispray будет вставлен в брюшную полость и направлен на диафрагму, купол надутой брюшной полости, брюшину кишечника и место хирургического вмешательства, а исследуемый препарат будет доставлен в виде распыленного спрея в следующих объемах:

• каждая поддиафрагмальная область 3,5 мл + 3,5 мл
• место хирургического вскрытия 3 мл

• диффузно по поверхности брюшины (купол живота и поверхность видимой кишки) 7 мл. В конце случая оставшееся лекарство снова распыляют на те же области, используя те же объемы.

  в. В конце случая - этот процесс будет повторен с оставшимся препаратом (без повторных инъекций в порт).

  7. Послеоперационные анальгетики:

• пациенты будут получать ацетаминофен 1 г внутривенно. через 6 ч после операции, затем ацетаминофен по 1 г перорально каждые 8 ​​ч.

• спасательным анальгетиком будет трамадол 100 мг в 50 мл 0,9% физиологического раствора внутривенно, с предшествующим внутривенным введением. 0,01 мг/кг дроперидола.

  8. Спасательные послеоперационные противорвотные средства:

• ондансетрон 4 мг внутривенно (максимум 3 раза/день)

Процедура сбора данных Данные будут собираться исследователем и храниться в Департаменте гинекологических и гинекологических исследований. Будут подготовлены электронные наборы данных, включающие только анонимные данные. Статистический анализ будет выполнен с использованием компьютерной программы SPSS v.18 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Риски для пациента:

Единственным риском для пациента в этом исследовании является риск токсичности местных анестетиков. Токсичность местных анестетиков включает судороги и желудочковые аритмии. При выбранных в настоящее время дозах это очень маловероятно по следующим причинам: выбранные дозы ниже токсических доз, описанных на листке-вкладыше для инъекционного ропивакаина, и все же эта доза не вводится инъекцией, а распыляется на поверхность брюшины. Хотя нет никаких сомнений в том, что некоторое количество препарата будет всасываться, это произойдет со временем, и пиковые уровни не достигнут ожидаемого при внутривенном введении препарата. их пациентов, ни токсических концентраций сыворотки при нанесении на поверхность брюшины.

Польза для пациента Уже доказано, что эта процедура уменьшает послеоперационную боль в многочисленных исследованиях, но не используется рутинно. Таким образом, у пациента есть 50% вероятность того, что ему введут активный анестетик, и он может обоснованно ожидать, что у него будет меньше боли, если он будет участвовать в этой группе исследования. Кроме того, если у них уменьшилась боль и они употребляют меньше опиатов, у них может быть меньше тошноты, и они могут быть выписаны из послеоперационной палаты и, возможно, из больницы быстрее.

Статистический анализ Исследователи изучат отдельно хирургические вмешательства на матке и хирургические вмешательства на придатках.

Определение размера выборки:

Уменьшение боли: цель исследования — показать КЛИНИЧЕСКИ значимое уменьшение боли (не просто статистически значимое). Это может быть трудно определить, если у них относительно низкая исходная боль, но большинство пациентов, перенесших что-либо, кроме очень незначительных лапароскопических операций, которые были изучены в прошлом, просыпаются с оценкой боли в диапазоне 4-6, где 6 является более типичным. Снижение боли на 1,5 балла будет означать уменьшение боли на 25% или более (и исследователи знают из предыдущих исследований, что снижение на 1,3 или 23% является нижним пределом клинически значимого уменьшения боли).

Размер выборки из 45 человек в каждой группе (лечебная и контрольная) будет иметь 80% мощности для обнаружения разницы в средних значениях 1,500 (разница между средним значением группы 1, равным 6,000, и средним значением группы 2, равным 4,500), при условии, что общее стандартное отклонение составляет 2,500 с использованием двухгруппового t-критерия с двусторонним уровнем значимости 0,050.

Из-за потенциального выбывания исследователи будут включать по 50 пациенток в каждую группу, всего 200 пациенток (100 подвергающихся процедурам на матке и 100 при операциях на придатках). При необходимости будет проведен статистический анализ.