Ropivakaiinin intraperitoneaalinen atomisointi gynekologisen laparoskooppisen leikkauksen aikana

Esittely:

Laparoskopinen leikkaus on korvannut avoimet kirurgiset tekniikat useissa vatsan yleiskirurgisissa ja gynekologisissa toimenpiteissä. Laparoskooppisen leikkauksen jälkeinen kipu on kuitenkin edelleen kliinisesti tärkeä ongelma, sillä vähintään 80 % potilaista tarvitsee opioidianalgesiaa leikkauksen jälkeen kipunsa hallitsemiseksi. Leikkauksen jälkeinen kipu ja vähemmässä määrin postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV) ovat tärkeimmät tekijät, jotka johtavat viivästyneeseen kotiutukseen kirurgisesta toipumishuoneesta ja sairaalasta useimpien leikkaustapausten jälkeen. Siten leikkauksen jälkeinen kipu ja PONV lisäävät hoitokustannuksia. Vähentämällä näitä kirurgisia komplikaatioita potilaat voidaan kotiuttaa toipumishuoneesta nopeammin, mikä vähentää resurssien käyttöä ja kustannuksia. Tämä pätee erityisesti rutiinikirurgisiin tapauksiin (laparoskooppinen kolekystektomia - sappirakon poisto, gynekologiset toimenpiteet, mahakirurgia), joissa on mahdollisuus saman päivän leikkaukseen ja kotiutukseen, jos kipua voidaan hoitaa riittävästi. Se koskee myös laitoshoitotapauksia, joissa parempi kivunhallinta ja vähemmän PONV vaativat vähemmän hoitoa ja mahdollisesti aikaisempaa kotiutusta.

Laparoskooppisen leikkauksen jälkeisen kivun alkuperä on monitekijäinen: viiltokohdan kipu, suora trauma kirurgisen dissektion alueella, vatsakalvon mikrorepeämät ja insufflaation aikana venymisestä johtuvat tulehdukset sekä vatsakalvon ja pallean ärsytys pneumoperitoneumin jälkeen jääneestä CO2-jäännöksestä. on deflatoitu. Koska tämä kipu on monitekijäistä, tarvitaan monitekijäinen lähestymistapa. Vaikka vatsan seinämän viiltoon liittyvä somaattinen kipu reagoi hyvin hermoblokkoihin tai opiaattilääkkeisiin, pneumoperitoneumin aiheuttamasta venyttelystä, puristamisesta, hapenpuutteesta ja tulehduksesta leikkauksen aikana johtuva viskeraalinen kipu on vähemmän herkkä näihin interventioihin. Viskeraalista kipua voidaan kuitenkin hoitaa paikallispuudutteilla, joita ruiskutetaan suoraan sisäelinten vatsakalvon ja pallean pinnan hermopäätteisiin. Tämä tieto on johtanut laajaan tutkimukseen, jossa on tutkittu paikallispuudutuksen vaikutuksia vatsakalvon pintaan laparoskooppisen leikkauksen aikana, jotta voidaan vähentää postoperatiivista kipua ja siihen liittyviä komplikaatioita. Peritoneumiin, palleaan ja leikkauskohtaan paikallispuudutuksen käyttöä tutkivan tutkimuksen katsauksesta voidaan tehdä melko selvät johtopäätökset: ne vähentävät tehokkaasti postoperatiivista kipua ja opioidien käyttöä. Niillä ei ole mitään systeemisesti annosteltavien opioidien haittavaikutuksia, kuten sedaatiota, hengityslamaa, pahoinvointia tai GI-dysmotiliteettia. Ne ovat turvallisia ja suhteellisen edullisia. Niiden käyttö johtaa aikaisempaan etenemiseen ambulaatioon, vähemmän olkapään kärkikipuja, vähemmän leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua, aikaisempaa kotiutumista toipumishuoneesta ja joissakin tutkimuksissa aikaisemmin sairaalasta.

Huolimatta tästä tutkimuksesta ja kansainvälisistä suosituksista käyttää tätä hoitoa paikallispuudutusta laparoskooppisen leikkauksen aikana useimmat yleis- tai synnytyskirurgit eivät käytä rutiininomaisesti. On luultavasti kaksi toisiinsa liittyvää syytä tämän yksinkertaisen käsitteen puuttumiseen. Ensinnäkin ei ole olemassa yksinkertaista menetelmää paikallispuudutuksen antamiseksi vatsakalvon pinnalle. Useimmissa tutkimuksissa lääke laimennettiin suurilla määrillä suolaliuosta (tehty siitä vähemmän tehokkaaksi ja vähemmän todennäköisesti toimivaksi), sitten se injektoitiin troakaariin, jossa painovoima vei liuoksen suoraan painovoimasta riippuvaisiin vesikouruihin. Tämän tyyppisen annostelujärjestelmän ei odoteta optimoivan minkään paikallisesti aktiivisen lääkkeen tuloksia, koska suurin osa vatsakalvon pinnasta ei ole koskaan alttiina anestesialle. Toiseksi, useimmissa ajankohtaisissa anestesiatutkimuksissa raportoidut kivunvähennykset olivat myönteisiä, mutta eivät tarpeeksi vaikuttavia, jotta kirurgit voisivat muuttaa käytäntöä. Tämä marginaalinen postoperatiivisen kivun väheneminen johtuu luultavasti näistä huonoista annostelujärjestelmistä lääkkeen suuntaamattomalla levityksellä ja suurista vaihteluista lääkeainepitoisuuksissa, antopaikassa ja levitysajoissa. Tutkimukset, joissa käytettiin enemmän suunnattua suihketta, näyttävät osoittavan parempia tuloksia. Vuoden 2010 metaanalyysissä todetaan, että tulevia tutkimuksia ei pitäisi suunnitella määrittämään, onko paikallinen intraperitoneaalinen paikallinen anestesia tehokas (tämä on jo todistettu), vaan tässä tutkimuksessa tulisi keskittyä antotavan optimointiin (aerosolisoitu), levityspaikkaan ja lääkkeen ajoitukseen. annostelu, lääkeannos ja pitoisuus.

Tämä tutkimus on suunniteltu käsittelemään näitä kysymyksiä. Tutkijat käyttävät paikallispuudutteita (eli 0,25 % ropivakaiinia) suoraan kohdealueille sekä leikkauksen alussa että lopussa. Lääke annostellaan käyttämällä halpaa annostelujärjestelmää, joka ohjaa hienon lääkesumun suoraan vatsaontelon alueille, jotka teoriassa aiheuttavat leikkauksen jälkeistä kipua (kalvot, vatsakalvon pinta, leikkauskohta). Ensisijainen tavoitteemme on arvioida intraperitoneaalisen paikallispuudutuksen tehokkuutta leikkauksen jälkeisen kivun ja opioiditarpeen vähentämisessä potilailla, joille tehdään laparoskooppinen gynekologinen laparoskooppinen toimenpide kohdun tai adnexaalisen hyvänlaatuisen patologian vuoksi.

Materiaalit ja menetelmät:

Design:

Prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus, joka jakautuu patologian (kohdun tai adnexaalisen hyvänlaatuisen) mukaan.

Clinicaltrials.gov-lähetys: Tämä tutkimussuunnitelma toimitetaan klinikalle.gov mahdollisten kokeiden rekisteri, kuten monet lehdet vaativat.

Potilaat:

Naiset, joille on varattu valinnainen gynekologinen laparoskooppinen toimenpide kohdun tai adnexaalisen hyvänlaatuisen patologian vuoksi

Interventio:

Potilaat satunnaistetaan saamaan ropivikaiinia 0,25 % 40 ml (100 mg) tai lumelääkettä (NaCl 0,9 %) satunnaistusluettelon mukaisesti, joka on jaettu patologian mukaan seuraavasti:

• portaalikohdissa olevaan dermaan ruiskutetaan 2 ml lääkettä leikkauksen alkaessa (kokonaistilavuus 6 ml).
• vatsan insuffaation jälkeen puolet jäljellä olevasta ropivakaiinista sumutetaan kullekin subdiafragmaiselle alueelle (3,5 ml + 3,5 ml), leikkauskohtaan (3 ml) ja diffuusisesti vatsakalvon pinnan yli (vatsan kupoli ja vatsan pinta näkyvä suoli) (7 ml). Tapauksen lopussa jäljellä oleva lääke sumutetaan uudelleen samoille alueille käyttäen samoja tilavuuksia.

Ensisijainen mitattu tulos:

1. Leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuus (NRS-pisteet. NRS; 0 = ei kipua ja 10 = pahempi kipu mahdollinen) 6 tunnin kuluttua leikkauksesta.

Toissijaiset tulokset mitattu

1. Opioidikipulääkityksen kokonaistarve leikkauksen jälkeen ensimmäisten 48 tunnin aikana leikkauksen jälkeen tai kotiuttamiseen saakka
2. Leikkauksen jälkeiset pelastusopioidikipulääketarpeet ensimmäisen 6 tunnin aikana leikkauksen jälkeen
3. Leikkauksen jälkeiset kivun voimakkuuspisteet ensimmäisen 48 tunnin aikana leikkauksen jälkeen tai kotiutukseen asti - mitattuna 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 tunnin välein
4. Leikkauksen jälkeinen olkapääkipu (NRS-pisteet. NRS; 0 = ei kipua ja 10 = pahempi kipu mahdollinen) intensiteettipisteet ensimmäisen 48 tunnin aikana leikkauksen jälkeen tai kotiutukseen asti - mitattuna 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 tunnin välein
5. Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun sanalliset kuvauspisteet (0 = ei oireita, 1 = pahoinvointi, 2 = pahoinvointi ja oksentelu) - mitattuna 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 tunnin välein
6. Leikkauksen jälkeiset sedaatiopisteet (Rauhoitusta arvioidaan 6 pisteen Ramsay-sedaatiopisteellä: 1 = ahdistunut ja kiihtynyt, 2 = yhteistyöhaluinen, rauhallinen, suuntautunut, 3 = vastaa vain sanallisiin komentoihin, 4 = unessa reagoi reippaasti valostimulaatioon, 5 = unessa ilman vastetta valostimulaatioon, 6 = ei reagoi) mitattuna 0, 1, 2, 4, 6 tunnin välein
7. Aika toipumishuoneesta kotiuttamiseen
8. Aikaa sairaalasta kotiutumiseen
9. Aika ensimmäiseen ilmavaivat tai suolen liikkeeseen
10. Aikaa matkaan.

Tutkimuslääke:

Tutkimuslääke: ropivakaiini 0,25 % (2,5 mg/ml - 100 mg yhteensä) paikallispuudutusaine, jonka valmistaa Astra Zeneca (Basiglio, MI, Italia).

Placebo: Suolaliuos 0,9 % (Fresenius Kabi, Isola della Scala, VR, Italia). Study Drug ja Placebo toimitetaan maksutta valmistavilta yrityksiltä, ​​joilla ei ole muuta roolia tutkimuksessa.

Lääke ja lumelääke valmistettu steriileissä olosuhteissa erityisessä ruiskussa O.R. kirjoittanut O.R. sairaanhoitaja, joka ei sen jälkeen osallistu kirurgiseen leikkaukseen eikä potilaan hoitoon toipumishuoneessa.

Satunnaissekvenssin generointia tietokoneella generoidulla satunnaislukutaulukolla käytetään kunkin injektiopullon satunnaistamiseen. O.R. pitää kirjaa lumelääkkeestä verrattuna aktiiviseen lääkkeeseen. koordinaattori, eikä se ole tutkijoiden käytettävissä ennen tutkimustietojen analyysin päättymistä.

Tutkimuslaite:

Optispray-kirurgisen suihkelaitteen [CE-merkki (0050)], jonka valmistaa AbViser Medical, Salt Lake City, UT, U.S.A., toimittaa maksutta valmistusyritys, jolla ei ole muuta roolia tutkimuksessa.

Toimenpide:

1. Mahdollisesti kelvolliset potilaat seulotaan ja he saavat suostumuksensa ennen leikkausta tehtävän arvioinnin yhteydessä (leikkausta edeltävänä iltana tai aamuna).

2. Kaikille potilaille suoritetaan tavallinen anestesiamenettely.

• Esilääkitys midatsolaamilla 0,03 mg/kg I.V.
• Induktio propofolilla 2 mg/kg. Ylläpito propofolilla 6 mg/kg/h suonensisäisesti.
• Lihasrelaksaatio sisatrakuriumilla, palautus neostigmiinillä ja atropiinilla

• Anestesiologi standardisoi leikkauksen sisäisen analgesian ja antaa sen kaikille potilaille:

  • Fentanyyli 2 mcg/kg suonensisäisesti induktion yhteydessä, sitten 2 mcg/kg 5 min ennen leikkausta ja 2 mcg/kg 30 minuuttia ennen leikkauksen loppua
  • Remifentaniili 0,1-0,3 mcg/kg/min I.V.

  • Asetaminofeeni 1 g I.V. ja ketoprofeeni 100 mg I.V. annetaan 30 minuuttia ennen leikkauksen loppua. 4. Normaali intraoperatiivinen antiemeetti (Ondansetron 4 mg IV.) annetaan anestesian avulla 15 minuuttia ennen leikkauksen loppua.

    5. Kaikki laparoskopiat tehdään standardoidulla tavalla

    1. Pneumoperitoneum avoimella tekniikalla (insufflaatiopaine 20 mmHg)
    2. 3 troakaarin asettaminen
    3. Intraabdominaalinen paine pidettiin 12 mmHg:ssa

    4. Kohdun tai munasarjan kirurginen toimenpide standardoidulla tavalla

       6. Kaikki tutkimuslääketoimitukset suoritetaan standardoidulla tavalla

    a. Kaikkiin porttikohtiin injektoidaan 2 ml/kutakin tutkimuslääkettä ennen troaarin lisäämistä b. Välittömästi insufflaation jälkeen Optispray-kirurginen suihkelaite asetetaan vatsaan ja suunnataan palleoita, täytetyn vatsan kupua, suolen vatsakalvoa ja leikkauskohtaa kohti ja tutkimuslääke annostellaan sumutettuna suihkeena seuraavina tilavuuksina:

• jokainen subdiafragmaattinen alue 3,5 ml + 3,5 ml
• leikkauskohta 3 ml

• diffuusisesti vatsakalvon pinnalla (vatsan kupoli ja näkyvän suolen pinta) 7 ml. Tapauksen lopussa jäljellä oleva lääke sumutetaan uudelleen samoille alueille käyttäen samoja tilavuuksia.

  c. Tapauksen lopussa - tämä prosessi toistetaan jäljellä olevan lääkkeen kanssa (ei toistuvia porttikohtaisia ​​injektioita).

  7. Leikkauksen jälkeiset kipulääkkeet:

• potilaat saavat asetaminofeenia 1 g suonensisäisesti. 6 h leikkauksen jälkeen, sitten asetaminofeeni 1g per os 8 tunnin välein

• pelastuskipulääke on 100 mg Tramadol 50 ml:ssa 0,9-prosenttista suolaliuosta IV, jota edeltää suonensisäinen annostelu. 0,01 mg/kg droperidolia.

  8. Pelastusleikkauksen jälkeiset antiemeetit:

• ondansetroni 4 mg suonensisäisesti (enintään 3 kertaa päivässä)

Tiedonkeruumenettely Tutkija kerää tiedot ja tallentaa ne Dipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umanaan. Sähköiset aineistot valmistetaan sisältäen vain nimettömiä tietoja. Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä SPSS v.18 -tietokoneohjelmaa (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Riskit potilaalle:

Ainoa potilaalle tästä tutkimuksesta aiheutuva riski on paikallispuudutustoksisuuden riski. Paikallispuudutteiden myrkyllisyyteen kuuluvat kohtaukset ja kammiorytmihäiriöt. Tällä hetkellä valituilla annoksilla tämä on erittäin pieni todennäköisyys seuraavista syistä: valitut annokset ovat pienempiä kuin injektoidun ropivakaiinin pakkausselosteessa kuvatut toksiset annokset, ja kuitenkin tämä annos, kun sitä ei ruisketa, se ruiskutetaan vatsakalvon pinnalle. Vaikka ei ole epäilystäkään siitä, että osa lääkkeestä imeytyy, tämä tapahtuu ajan myötä ja huipputasot eivät saavuta odotettua, kun lääke ruiskutetaan suonensisäisesti. Lopuksi aikaisemmat kirjallisuustutkimukset ovat käyttäneet samanlaisia ​​annoksia eivätkä kuvaa mitään toksisuutta potilaille eikä toksisia seerumipitoisuuksia, kun niitä levitetään vatsakalvon pinnalle.

Edut potilaalle Tämän menetelmän on jo todistettu vähentävän leikkauksen jälkeistä kipua useissa tutkimuksissa, mutta sitä ei käytetä rutiininomaisesti. Siksi potilaalla on 50 %:n todennäköisyys saada aktiivinen anestesialääke, ja hän voi kohtuudella odottaa kärsivänsä vähemmän kipua, jos hän on kyseisessä tutkimushaarassa. Lisäksi, jos he ovat vähentäneet kipua ja käyttävät vähemmän opiaatteja, heillä saattaa olla vähemmän pahoinvointia ja heidät voidaan kotiuttaa toipumishuoneesta ja mahdollisesti sairaalasta nopeammin.

Tilastollinen analyysi Tutkijat tutkivat erikseen kohdun kirurgiset toimenpiteet ja adnexaaliset kirurgiset toimenpiteet.

Näytteen koon määritys:

Kivun vähentäminen: Tutkimuksen tarkoituksena on osoittaa KLIINISET TIEDOT merkitsevä kivun väheneminen (ei vain tilastollisesti merkitsevä). Tätä voi olla vaikea määritellä, jos heillä on suhteellisen alhainen lähtökipu, mutta useimmat potilaat, joille on tehty kaikkea muuta kuin hyvin pieniä laparoskooppisia leikkauksia ja joita on aiemmin tutkittu, heräävät kipupisteisiin välillä 4-6 - 6 on tyypillisempi. Kipupisteiden väheneminen 1,5 vähentäisi kipua 25 % tai enemmän (ja tutkijat tietävät aikaisemmista tutkimuksista, että 1,3 tai 23 %:n vähennys on kliinisesti merkittävän kivun vähenemisen alaraja).

Otoskoko, jonka suuruus on 45 kussakin ryhmässä (hoito vs. kontrolli), pystyy havaitsemaan 80 %:n eron keskiarvoissa 1 500 (ero ryhmän 1 keskiarvon 6 000 ja ryhmän 2 keskiarvon 4 500 välillä) olettaen, että yhteinen keskihajonta on 2,500 käyttämällä kahden ryhmän t-testiä 0,050 kaksipuolisella merkitsevyystasolla.

Mahdollisten keskeytysten vuoksi tutkijat sisällyttävät kuhunkin ryhmään 50 potilasta, yhteensä 200 potilasta (100 kohdun ja 100 adnexaalisen toimenpiteen kohteena). Tilastollinen analyysi suoritetaan tarvittaessa.