Atomización intraperitoneal de ropivacaína durante cirugía laparoscópica ginecológica

Introducción:

La cirugía laparoscópica ha reemplazado a las técnicas quirúrgicas abiertas para un gran número de intervenciones abdominales de cirugía general y ginecológica. Sin embargo, el dolor después de la cirugía laparoscópica continúa siendo un problema clínicamente importante con un 80% o más de pacientes que requieren analgesia con opioides después de la operación para controlar su dolor. El dolor posoperatorio y, en menor medida, las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) son los principales factores que provocan el retraso en el alta de la sala de recuperación quirúrgica y del hospital después de la mayoría de los casos quirúrgicos. Por lo tanto, el dolor posoperatorio y las NVPO aumentan los costos de atención. Al reducir estas complicaciones quirúrgicas, los pacientes pueden ser dados de alta de la sala de recuperación más rápidamente, lo que reduce la utilización de recursos y los gastos. Esto es especialmente cierto para los casos quirúrgicos de rutina (colecistectomía laparoscópica, extirpación de la vesícula biliar, procedimientos ginecológicos, cirugía gástrica) que tienen el potencial de cirugía el mismo día y alta a domicilio si su dolor puede tratarse adecuadamente. También se aplica a los casos de pacientes hospitalizados en los que un mejor control del dolor y menos NVPO requieren menos atención de enfermería y un alta potencialmente más temprana.

El origen del dolor tras la cirugía laparoscópica es multifactorial con dolor en el sitio de la incisión, traumatismo directo en la zona de disección quirúrgica, microdesgarros peritoneales e inflamación por distensión durante la insuflación e irritación peritoneal y diafragmática por el CO2 residual remanente tras el neumoperitoneo está desinflado. Debido a que este dolor es multifactorial, se necesita un enfoque multifactorial. Aunque el dolor somático asociado con la incisión de la pared abdominal responde bien a los bloqueos nerviosos o medicamentos opiáceos, el dolor visceral debido al estiramiento, la compresión, la privación de oxígeno y la inflamación inducidos por el neumoperitoneo durante la cirugía responde menos a estas intervenciones. Sin embargo, el dolor visceral se puede tratar con anestésicos tópicos rociados directamente sobre las terminaciones nerviosas del revestimiento peritoneal visceral y la superficie del diafragma. Este conocimiento ha resultado en una extensa investigación que estudia los efectos de aplicar anestésicos tópicos a la superficie peritoneal durante la cirugía laparoscópica en un esfuerzo por reducir el dolor posoperatorio y sus complicaciones concomitantes. Se pueden sacar conclusiones bastante claras de la revisión de la investigación que investiga la aplicación de anestésicos tópicos en el peritoneo, los diafragmas y el sitio quirúrgico: reducen eficazmente el dolor posoperatorio y el uso de opioides. No tienen ninguno de los efectos adversos de los opiáceos administrados sistémicamente, como sedación, depresión respiratoria, náuseas o dismotilidad gastrointestinal. Son seguros y relativamente económicos. Su uso da como resultado una progresión más temprana a la deambulación, menos dolor en la punta del hombro, menos náuseas y vómitos posoperatorios, un alta más temprana de la sala de recuperación y, en algunos estudios, un alta más temprana del hospital.

A pesar de esta investigación y las recomendaciones internacionales para usar esta terapia, la mayoría de los cirujanos generales u obstétricos no utilizan de forma rutinaria la aplicación de anestesia tópica durante la cirugía laparoscópica. Probablemente hay dos razones interrelacionadas para esta falta de adopción de este concepto simple. En primer lugar, no existe un método sencillo para administrar anestésicos tópicos en la superficie peritoneal. La mayoría de los estudios diluyeron el fármaco con grandes volúmenes de solución salina (haciéndolo menos potente y menos probable que funcione), luego lo inyectaron en un trocar donde la gravedad llevó la solución directamente a los canalones dependientes de la gravedad. No se espera que este tipo de sistema de administración optimice los resultados de ningún medicamento activo por vía tópica, ya que la mayor parte de la superficie peritoneal nunca se expone al anestésico. En segundo lugar, las reducciones del dolor informadas en la mayoría de los estudios de anestesia tópica fueron positivas pero no lo suficientemente impresionantes como para que los cirujanos cambiaran de práctica. Esta reducción marginal del dolor posoperatorio probablemente se deba a estos sistemas de administración deficientes con la aplicación no dirigida del fármaco y las grandes variaciones en las concentraciones del fármaco, el sitio de administración y el momento de la aplicación. Los estudios que usaron un rociado más dirigido parecen mostrar mejores resultados. Un metaanálisis de 2010 concluye que los estudios futuros no deben diseñarse para determinar si la anestesia local intraperitoneal tópica es efectiva (esto ya está probado), sino que esta investigación debe centrarse en la optimización del método de administración (aerosol), la ubicación de la aplicación, el momento de administración del fármaco administración, dosis y concentración del fármaco.

Este estudio está diseñado para abordar estos problemas. Los investigadores utilizarán anestesia tópica (es decir, ropivacaína al 0,25 %) administrada directamente en los sitios objetivo tanto al principio como al final de la cirugía. El medicamento se administrará mediante un sistema de administración económico que dirigirá una fina niebla de medicamento directamente a las áreas de la cavidad peritoneal que teóricamente son la causa del dolor posoperatorio (diafragmas, superficie abdominal peritoneal, sitio de disección quirúrgica). Nuestro objetivo principal es evaluar la eficacia de la anestesia tópica intraperitoneal para reducir el dolor posoperatorio y los requerimientos de opiáceos en pacientes sometidas a un procedimiento laparoscópico ginecológico laparoscópico por patología benigna del útero o de los anexos.

Materiales y métodos:

Diseño:

Ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo estratificado por patología (útero o anexos benignos).

Envío a Clinicaltrials.gov: este diseño de estudio se enviará a Clinicaltrials.gov registro de ensayos prospectivos como lo exigen muchas revistas.

Pacientes:

Mujeres programadas para procedimiento laparoscópico ginecológico electivo por patología benigna del útero o anexos

Intervención:

Los pacientes serán aleatorizados para recibir ropivicaína al 0,25 % 40 ml (100 mg) o placebo (NaCl al 0,9 %) de acuerdo con una lista de aleatorización estratificada por patología proporcionada de la siguiente manera:

• la dermis en los sitios portales se inyectará cada uno con 2 ml de medicamento al inicio de la cirugía (volumen total 6 ml).
• Después de la insuflación del abdomen, la mitad de la ropivacaína restante se atomizará en cada área subdiafragmática (3,5 ml + 3,5 ml), en el sitio de disección quirúrgica (3 ml) y de forma difusa en la superficie peritoneal (cúpula del abdomen y superficie del intestino visible) (7ml). Al final del caso, el medicamento restante se atomizará nuevamente en las mismas áreas, utilizando los mismos volúmenes.

Resultado primario medido:

1. Intensidad del dolor posoperatorio (puntuación NRS. SNR; 0 = sin dolor y 10 = peor dolor posible) a las 6 horas del postoperatorio.

Resultados secundarios medidos

1. Requerimientos totales de analgésicos opioides postoperatorios en las primeras 48 horas postoperatorias o hasta el alta
2. Requerimientos analgésicos opioides postoperatorios de rescate en las primeras 6h postoperatorias
3. Puntuaciones de intensidad del dolor posoperatorio durante las primeras 48 horas después de la operación o hasta el alta, medidas en los tiempos 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 horas
4. Dolor de hombro postoperatorio (puntuación NRS. SNR; 0 = sin dolor y 10 = peor dolor posible) puntajes de intensidad durante las primeras 48 horas después de la operación o hasta el alta - medido en los tiempos 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 horas
5. Puntuaciones de descripción verbal de náuseas y vómitos postoperatorios (0 = sin síntomas, 1 = náuseas, 2 = náuseas y vómitos) - medidas en tiempos 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 horas
6. Puntuaciones de sedación postoperatoria (la sedación se evaluará utilizando una puntuación de sedación de Ramsay de 6 puntos: 1 = ansioso y agitado, 2 = colaborador, tranquilo, orientado, 3 = responde solo a órdenes verbales, 4 = dormido con respuesta rápida a la estimulación con luz, 5 = dormido sin respuesta a la estimulación de la luz, 6 = no responde) medido en los tiempos 0, 1, 2, 4, 6 horas
7. Tiempo hasta el alta de la sala de recuperación
8. Tiempo hasta el alta hospitalaria
9. Tiempo hasta el primer flato o evacuación intestinal
10. Tiempo hasta la deambulación.

Medicamento del estudio:

Fármaco del estudio: ropivacaína al 0,25 % (2,5 mg/ml - 100 mg en total), un anestésico local fabricado por Astra Zeneca (Basiglio, MI, Italia).

Placebo: solución salina al 0,9 % (Fresenius Kabi, Isola della Scala, VR, Italia). El fármaco y el placebo del estudio serán proporcionados de forma gratuita por las empresas de fabricación, que no tendrán ningún otro papel en el estudio.

Fármaco y placebo preparados en condiciones estériles en una jeringa específica en el quirófano. por un quirófano enfermera, que en lo sucesivo no intervendrá en la operación quirúrgica ni en la atención al paciente en la sala de recuperación.

Se utilizará la generación de secuencias aleatorias mediante una tabla de números aleatorios generada por ordenador para aleatorizar cada vial. El quirófano mantendrá registros de placebo versus fármaco activo. coordinador, y no está disponible para los investigadores hasta el final del análisis de datos del estudio.

Dispositivo de estudio:

El dispositivo de pulverización quirúrgica Optispray [marca CE (0050)], fabricado por AbViser Medical, Salt Lake City, UT, EE. UU., será proporcionado de forma gratuita por la empresa fabricante, que no tendrá ningún otro papel en el estudio.

Procedimiento:

1. Los pacientes potencialmente elegibles serán examinados y autorizados en el momento de la evaluación quirúrgica preoperatoria (la noche anterior o la mañana de la cirugía).

2. Se realizará un procedimiento anestésico estándar para todos los pacientes.

• Premedicación con midazolam 0,03 mg/kg I.V.
• Inducción con propofol 2 mg/kg. Mantenimiento con propofol 6mg/kg/h I.V.
• Relajación muscular con cisatracurio, reversión con neostigmina y atropina

• La analgesia intraoperatoria será estandarizada y administrada por el anestesiólogo a todos los pacientes:

  • Fentanilo 2mcg/kg I.V. en la inducción, luego 2 mcg/kg 5 min antes de la incisión quirúrgica y 2 mcg/kg 30 minutos antes del final de la cirugía
  • Remifentanilo 0,1-0,3 mcg/kg/min I.V.

  • Acetaminofén 1g I.V. y Ketoprofeno 100 mg I.V. se administrará 30 minutos antes del final de la cirugía 4. Se administrará un antiemético intraoperatorio estándar (Ondansetrón 4 mg I.V.) mediante anestesia 15 minutos antes del final de la cirugía.

    5. Todas las laparoscopias se realizarán de manera estandarizada

    1. Neumoperitoneo por técnica abierta (presión de insuflación 20 mmHg)
    2. Inserción de 3 trocares
    3. Presión intraabdominal mantenida a 12 mmHg

    4. Procedimiento quirúrgico uterino u ovárico de manera estandarizada

       6. Toda la administración del fármaco del estudio se realizará de forma estandarizada.

    a. Todos los sitios de los puertos se inyectarán con 2 ml/cada fármaco del estudio antes de la inserción del trocar. b. Inmediatamente después de la insuflación, se insertará el dispositivo de pulverización quirúrgica Optispray en el abdomen y se dirigirá hacia los diafragmas, la cúpula del abdomen inflado, el peritoneo intestinal y el sitio de disección quirúrgica, y el fármaco del estudio se administrará como una pulverización atomizada en los siguientes volúmenes:

• cada zona subdiafragmática 3,5ml + 3,5ml
• sitio de disección quirúrgica 3 ml

• difusamente a través de la superficie peritoneal (cúpula del abdomen y superficie del intestino visible) 7 ml. Al final del caso, el medicamento restante se atomizará nuevamente en las mismas áreas, utilizando los mismos volúmenes.

  C. Al final del caso, este proceso se repetirá con el fármaco restante (no se repetirán las inyecciones en el sitio del puerto).

  7. Analgésicos postoperatorios:

• los pacientes recibirán Acetaminophen 1g I.V. 6 h después de la cirugía, luego acetaminofeno 1 g por vía oral cada 8 h

• El analgésico de rescate será Tramadol 100 mg en 50 ml de solución salina al 0,9% I.V., precedido de I.V. 0,01 mg/kg de droperidol.

  8. Antieméticos postoperatorios de rescate:

• ondansetrón 4 mg i.v. (Máximo para 3 veces/día)

Procedimiento de recopilación de datos Los datos serán recopilados por el investigador y almacenados en el Dipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana. Se prepararán conjuntos de datos electrónicos que incluirán únicamente datos anónimos. El análisis estadístico se realizará utilizando el programa informático SPSS v.18 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Riesgos para el paciente:

El único riesgo para el paciente de este estudio es el riesgo de toxicidad del anestésico local. La toxicidad de los anestésicos locales incluye convulsiones y arritmias ventriculares. A las dosis seleccionadas actualmente, esta probabilidad es muy baja por las siguientes razones: las dosis seleccionadas están por debajo de las dosis tóxicas descritas en el prospecto de la ropivacaína inyectada y, sin embargo, esta dosis no se inyecta sino que se rocía sobre la superficie peritoneal. Si bien no hay duda de que parte del fármaco se absorberá, esto ocurrirá con el tiempo y los niveles máximos no alcanzarán los niveles esperados cuando el fármaco se inyecta por vía intravenosa. sus pacientes ni concentraciones séricas tóxicas cuando se aplica a la superficie peritoneal.

Beneficios para el paciente Este procedimiento ya ha demostrado reducir el dolor posoperatorio en numerosos estudios, pero no se usa de forma rutinaria. Por lo tanto, el paciente tiene un 50 % de probabilidad de que se le administre el fármaco anestésico activo y puede esperar razonablemente tener menos dolor si se encuentra en ese brazo del estudio. Además, si tienen menos dolor y usan menos opiáceos, pueden tener menos náuseas y pueden ser dados de alta de la sala de recuperación y posiblemente del hospital más rápidamente.

Análisis estadístico Los investigadores examinarán por separado los procedimientos quirúrgicos uterinos y los procedimientos quirúrgicos anexiales.

Determinación del tamaño de la muestra:

Reducción del dolor: La intención del estudio es mostrar una reducción del dolor CLÍNICAMENTE significativa (no solo estadísticamente significativa). Esto puede ser difícil de definir si tienen un dolor inicial relativamente bajo, pero la mayoría de los pacientes con cirugías laparoscópicas menores que han sido estudiadas en el pasado se despiertan con puntuaciones de dolor en el rango de 4-6, siendo 6 lo más típico. Una reducción de la puntuación del dolor de 1,5 sería una reducción del dolor del 25 % o más (y los investigadores saben por estudios anteriores que una reducción del 1,3 o del 23 % es el límite inferior de la reducción del dolor clínicamente significativa).

Un tamaño de muestra de 45 en cada grupo (tratamiento vs control) tendrá un poder del 80% para detectar una diferencia en las medias de 1,500 (la diferencia entre una media del Grupo 1 de 6,000 y una media del Grupo 2 de 4,500) asumiendo que la desviación estándar común es 2,500 utilizando una prueba t de dos grupos con un nivel de significación bilateral de 0,050.

Debido a posibles abandonos, los investigadores incluirán 50 pacientes en cada grupo, para un total de 200 pacientes (100 sometidas a procedimientos uterinos y 100 sometidas a procedimientos anexiales). Se realizará un análisis estadístico según corresponda.