부인과 복강경 수술 중 Ropivacaine의 복강내 분무화

소개:

복강경 수술은 다수의 복부 일반 수술 및 부인과 개입을 위한 개복 수술 기법을 대체했습니다. 그러나 복강경 수술 후 통증은 통증 조절을 위해 수술 후 아편유사 진통제를 필요로 하는 환자의 80% 이상에서 임상적으로 중요한 문제입니다. 수술 후 통증과 정도는 덜하지만 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)는 대부분의 수술 사례에 따라 수술 회복실 및 병원 퇴원을 지연시키는 주요 요인입니다. 따라서 수술 후 통증과 PONV는 치료 비용을 증가시킵니다. 이러한 외과적 합병증을 줄임으로써 환자는 회복실에서 더 빨리 퇴원하여 자원 활용과 비용을 줄일 수 있습니다. 통증이 적절하게 치료될 수 있는 경우 당일 수술 및 집으로 퇴원할 가능성이 있는 일상적인 수술 사례(복강경 담낭 절제술 -담낭 제거, 부인과 절차, 위 수술)의 경우 특히 그렇습니다. 또한 통증 조절이 우수하고 PONV가 적어 간호 관리가 덜 필요하고 잠재적으로 조기 퇴원이 필요한 입원 환자의 경우에도 적용됩니다.

복강경 수술 후 통증의 원인은 절개 부위의 통증, 수술 절개 부위의 직접적인 외상, 복막의 미세 열상, 흡인시 신장으로 인한 염증, 기복 후 잔류 CO2로 인한 복막 및 ​​횡격막 자극 등 다인성이다. 수축된다. 이 고통은 다단계이기 때문에 다단계 접근이 필요합니다. 복벽 절개와 관련된 체성 통증은 신경 차단이나 아편 제제에 잘 반응하지만 기복막 유도 스트레칭, 압박, 산소 결핍 및 수술 중 염증으로 인한 내장 통증은 이러한 중재에 덜 반응합니다. 그러나 내장 통증은 내장 복막 내벽과 횡경막 표면의 신경 말단에 직접 분사되는 국소 마취제로 치료할 수 있습니다. 이 지식은 수술 후 통증과 수반되는 합병증을 줄이기 위한 노력의 일환으로 복강경 수술 중 복막 표면에 국소 마취제를 적용하는 효과를 연구하는 광범위한 연구 결과를 가져왔습니다. 복막, 횡경막 및 수술 부위에 대한 국소 마취제 적용을 조사하는 연구를 검토하여 상당히 명확한 결론을 도출할 수 있습니다. 이들은 수술 후 통증과 오피오이드 사용을 효과적으로 줄입니다. 그들은 진정, 호흡 억제, 메스꺼움 또는 GI 운동 장애와 같은 전신적으로 투여된 오피오이드의 부작용이 없습니다. 그들은 안전하고 상대적으로 저렴합니다. 이들의 사용은 보행으로의 조기 진행, 어깨 끝 통증 감소, 수술 후 메스꺼움 및 구토 감소, 회복실에서의 조기 퇴원 및 일부 연구에서 조기 퇴원을 초래합니다.

이러한 연구와 국제적 권장 사항에도 불구하고 복강경 수술 중 이 치료법을 사용하기 위한 국소 마취 적용은 대부분의 일반 또는 산부인과 의사가 일상적으로 사용하지 않습니다. 이 간단한 개념을 채택하지 않은 데에는 아마도 두 가지 상호 관련된 이유가 있을 것입니다. 첫째, 국소 마취제를 복막 표면에 전달하는 간단한 방법이 없습니다. 대부분의 연구는 다량의 식염수로 약물을 희석한 다음(약력이 약하고 효과가 덜함) 중력이 용액을 중력 의존 홈통으로 직접 가져가는 투관침에 주입했습니다. 이러한 유형의 전달 시스템은 대부분의 복막 표면이 마취제에 노출되지 않기 때문에 국소 활성 약물의 결과를 최적화할 것으로 예상되지 않습니다. 두 번째로, 대부분의 국소 마취 연구에서 보고된 통증 감소는 긍정적이었지만 외과의가 진료 방식을 바꿀 만큼 충분히 인상적이지는 않았습니다. 이러한 수술 후 통증의 약간의 감소는 아마도 약물의 비지시적 적용과 약물 농도, 전달 부위 및 적용 시기의 큰 변동이 있는 이러한 열악한 전달 시스템 때문일 것입니다. 더 많은 방향성 스프레이를 사용한 연구는 더 나은 결과를 보여주는 것으로 보입니다. 2010년 메타 분석에서는 향후 연구가 국소 복강내 국소 마취가 효과적인지(이는 이미 입증됨) 결정하도록 설계되어서는 안 되며, 오히려 이 연구는 전달 방법(에어로졸화), 적용 위치, 약물 시기의 최적화에 초점을 맞춰야 한다고 결론지었습니다. 전달, 약물 용량 및 농도.

이 연구는 이러한 문제를 해결하기 위해 고안되었습니다. 조사관은 수술 시작과 종료 시 표적 부위에 직접 전달되는 국소 마취제(즉, 0.25% 로피바카인)를 사용할 것입니다. 약물은 이론적으로 수술 후 통증의 원인이 되는 복막강 영역(횡격막, 복막 복강 표면, 수술 절개 부위)에 약물의 미세 미스트를 직접 보내는 저렴한 전달 시스템을 사용하여 전달됩니다. 우리의 주요 목표는 자궁 또는 부속기 양성 병리학에 대한 복강경 부인과 복강경 시술을 받는 환자의 수술 후 통증, 오피오이드 요구 사항을 줄이는 복강내 국소 마취의 효능을 평가하는 것입니다.

재료 및 방법:

설계:

병리학(자궁 또는 부속기 양성)에 따라 계층화된 전향적, 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 시험.

Clinicaltrials.gov 제출: 이 연구 설계는 clinicaltrials.gov에 제출됩니다. 많은 저널에서 요구하는 전향적 시험 등록.

환자:

자궁 또는 부속기 양성 병리학에 대한 선택적 부인과 복강경 시술이 예정된 여성

간섭:

환자는 다음 방식으로 전달되는 병리학에 따라 계층화된 무작위 목록에 따라 로피비카인 0.25% 40ml(100mg) 또는 위약(NaCl 0.9%)에 무작위 배정됩니다.

• 포털 사이트의 진피에는 수술 시작 시 각각 2ml의 약물이 주입됩니다(총 부피 6ml).
• 복부에 주입한 후 나머지 로피바카인의 절반은 각 횡격막하 영역(3.5ml + 3.5ml), 외과적 절개 부위(3ml) 및 복막 표면(복부의 돔 및 복막 표면)에 걸쳐 확산됩니다. 눈에 보이는 창자) (7ml). 케이스가 끝나면 남은 약물이 동일한 용량을 사용하여 동일한 영역에 다시 분무됩니다.

주요 결과 측정:

1. 수술 후 통증 강도(NRS 점수. NRS; 0 = 통증 없음 및 10 = 수술 후 6시간에 더 심한 통증 가능).

2차 결과 측정

1. 수술 후 첫 48시간 동안 또는 퇴원할 때까지 총 수술 후 아편유사제 진통제 요구량
2. 수술 후 첫 6시간 동안 수술 후 구조 오피오이드 진통제 요구 사항
3. 수술 후 처음 48시간 동안 또는 퇴원할 때까지 수술 후 통증 강도 점수 - 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48시간에 측정
4. 수술 후 어깨 통증(NRS 점수. NRS; 0 = 통증 없음 및 10 = 더 심한 통증 가능) 수술 후 처음 48시간 동안 또는 퇴원할 때까지 강도 점수 - 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48시간에 측정됨
5. 수술 후 메스꺼움 및 구토 설명 점수(0 = 증상 없음, 1 = 메스꺼움, 2 = 메스꺼움 및 구토) - 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48시간에 측정됨
6. 수술 후 진정 점수(진정은 6점 Ramsay 진정 점수를 사용하여 평가됩니다: 1= 불안하고 초조함, 2 = 협조적, 평온, 지향성, 3 = 구두 명령에만 반응, 4 = 빛 자극에 빠르게 반응하는 수면, 5 = 가벼운 자극에 대한 반응 없이 잠든 상태, 6 = 무반응) 시간 0, 1, 2, 4, 6시간에서 측정
7. 회복실 퇴원까지의 시간
8. 퇴원까지의 시간
9. 첫 번째 가스 또는 배변까지의 시간
10. 보행까지의 시간.

연구 약물:

연구 약물: Astra Zeneca(Basiglio, MI, Italy)에서 제조한 국소 마취제인 ropivacaine 0.25%(총 2.5mg/ml - 100mg).

위약: 식염수 0.9%(Fresenius Kabi, Isola della Scala, VR, Italy). 연구 약물 및 위약은 연구에서 다른 역할을 하지 않는 제조 회사에서 무료로 제공할 것입니다.

O.R.의 특정 주사기에서 무균 상태로 준비한 약물 및 위약 O.R. 간호사는 수술이나 회복실에서의 환자 간호에 관여하지 않습니다.

컴퓨터 생성 난수 테이블에 의한 무작위 시퀀스 생성은 각 바이알을 무작위화하는 데 사용됩니다. 위약 대 활성 약물의 기록은 O.R. 코디네이터이며 연구 데이터 분석이 끝날 때까지 조사자가 사용할 수 없습니다.

연구 장치:

AbViser Medical, Salt Lake City, UT, U.S.A.에서 제조한 Optispray 수술용 스프레이 장치[CE 마크(0050)]는 제조 회사에서 무료로 제공되며 연구에서 다른 역할을 수행하지 않습니다.

절차:

1. 잠재적으로 자격이 있는 환자는 수술 전 수술 평가 시(수술 전날 밤 또는 아침) 선별 및 동의를 받습니다.

2. 모든 환자에게 표준 마취 절차를 시행합니다.

• midazolam 0.03mg/kg I.V.를 사용한 전투약
• 프로포폴 2mg/kg으로 유도. 프로포폴 6mg/kg/h로 유지 관리 I.V.
• cisatracurium으로 근육 이완, 네오스티그민과 아트로핀으로 역전

• 수술 중 진통은 마취과 의사가 표준화하여 모든 환자에게 투여합니다.

  • 펜타닐 2mcg/kg I.V. 유도 시, 수술 절개 5분 전 2mcg/kg, 수술 종료 30분 전 2mcg/kg
  • 레미펜타닐 0.1-0.3 mcg/kg/min I.V.

  • 아세트아미노펜 1g I.V. 및 케토프로펜 100 mg I.V. 수술 종료 30분 전에 투여합니다. 4. 표준 수술 중 항구토제(Ondansetron 4mg I.V.)를 수술 종료 15분 전에 마취하여 투여합니다.

    5. 모든 복강경 검사는 표준화된 방식으로 수행됩니다.

    1. 개방 기법에 의한 기복막(흡입 압력 20mmHg)
    2. 투관침 3개 삽입
    3. 복강내압 12mmHg 유지

    4. 표준화된 방식의 자궁 또는 난소 수술 절차

       6. 모든 연구 약물 전달은 표준화된 방식으로 수행됩니다.

    ㅏ. 투관침을 삽입하기 전에 모든 포트 부위에 2ml/각 연구 약물을 주입합니다. b. 흡입 직후 Optispray 수술용 스프레이 장치를 복부에 삽입하고 다이어프램, 팽창된 복부의 돔, 장 복막 및 ​​수술 절개 부위를 향하게 하고 연구 약물을 다음 부피의 분무 스프레이로 전달합니다.

• 각 횡격막하 영역 3.5ml + 3.5ml
• 외과 절개 부위 3 ml

• 복막 표면(복부의 돔 및 눈에 보이는 장의 표면)에 걸쳐 7ml. 케이스가 끝나면 남은 약물이 동일한 용량을 사용하여 동일한 영역에 다시 분무됩니다.

  씨. 사례 종료 시 - 이 과정은 나머지 약물로 반복됩니다(반복 포트 부위 주사 없음).

  7. 수술 후 진통제:

• 환자는 아세트아미노펜 1g을 I.V. 수술 6시간 후, 8시간마다 os당 아세트아미노펜 1g

• 구조 진통제는 0.9% 식염수 I.V. 50ml에 트라마돌 100mg을 투여한 후 I.V. 0.01mg/kg 드로페리돌.

  8. 구조 수술 후 항구토제:

• 온단세트론 4mg I.V. (최대 3회/일)

데이터 수집 절차 데이터는 연구자에 의해 수집되고 Dipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana에 저장됩니다. 익명 데이터만 포함하는 전자 데이터 세트가 준비됩니다. 통계 분석은 SPSS v.18 컴퓨터 프로그램(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하여 수행한다.

환자에 대한 위험:

이 연구에서 환자에 대한 유일한 위험은 국소 마취 독성의 위험입니다. 국소 마취제의 독성에는 발작과 심실성 부정맥이 포함됩니다. 현재 선택된 용량에서 이것은 다음과 같은 이유로 매우 낮은 확률입니다. 선택된 용량은 주입된 로피바카인에 대한 패키지 삽입물에 설명된 독성 용량보다 낮지만 이 용량은 주사되지 않고 오히려 복막 표면에 분무됩니다. 약물의 일부가 흡수된다는 것은 의심의 여지가 없지만, 이것은 시간이 지남에 따라 발생하며 최고 수준은 약물을 I.V.에 주입할 때 예상되는 수준에 도달하지 못할 것입니다. 마지막으로, 이전 문헌 연구에서는 유사한 용량을 사용했으며 다음에서 독성을 기술하지 않았습니다. 복막 표면에 적용했을 때 그들의 환자나 독성 혈청 농도.

환자에 대한 이점 이 절차는 이미 수많은 연구에서 수술 후 통증을 줄이는 것으로 입증되었지만 일상적으로 사용되지는 않습니다. 따라서 환자는 활성 마취제가 전달될 확률이 50%이며 연구의 해당 부분에 있는 경우 통증이 덜할 것으로 합리적으로 기대할 수 있습니다. 또한 통증이 감소하고 아편제를 적게 사용하면 메스꺼움이 덜할 수 있고 회복실에서 퇴원할 수 있으며 병원에서 더 빨리 퇴원할 수 있습니다.

통계 분석 조사관은 자궁 수술 절차와 부속기 수술 절차를 별도로 조사합니다.

샘플 크기 결정:

통증 감소: 연구 의도는 통증의 임상적으로 상당한 감소를 보여주는 것입니다(단순히 통계적으로 유의미한 수준이 아님). 기준선 통증이 상대적으로 낮은 경우 이를 정의하기 어려울 수 있지만, 과거에 연구된 적이 있는 매우 경미한 복강경 수술을 제외한 대부분의 환자는 4-6 범위의 통증 점수로 깨어납니다. 6이 더 일반적입니다. 1.5의 통증 점수 감소는 25% 이상의 통증 감소일 것입니다(그리고 연구자들은 이전 연구에서 1.3 또는 23% 감소가 임상적으로 유의한 통증 감소의 하한선이라는 것을 알고 있습니다).

각 그룹(치료 대 대조군)에서 45개의 샘플 크기는 공통 표준 편차가 양측 유의 수준이 0.050인 두 그룹 t 검정을 사용하여 2.500입니다.

탈락 가능성으로 인해 조사관은 각 그룹에 50명의 환자를 포함하여 총 200명의 환자(자궁 시술을 받는 100명과 부속기 시술을 받는 100명)를 포함할 것입니다. 통계 분석은 적절하게 수행됩니다.