Atomização intraperitoneal de ropivacaína durante cirurgia laparoscópica ginecológica

Introdução:

A cirurgia laparoscópica substituiu as técnicas cirúrgicas abertas para um grande número de intervenções cirúrgicas gerais abdominais e ginecológicas. No entanto, a dor após a cirurgia laparoscópica continua a ser um problema clinicamente importante, com 80% ou mais dos pacientes necessitando de analgesia opióide no pós-operatório para controlar a dor. A dor pós-operatória e, em menor grau, as náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) são os principais fatores que levam ao atraso na alta da sala de recuperação cirúrgica e do hospital após a maioria dos casos cirúrgicos. Assim, a dor pós-operatória e NVPO levam ao aumento dos custos de cuidados. Ao reduzir essas complicações cirúrgicas, os pacientes podem receber alta da sala de recuperação mais rapidamente, levando a uma redução na utilização de recursos e despesas. Isso é especialmente verdadeiro para casos cirúrgicos de rotina (colecistectomia laparoscópica - remoção da vesícula biliar, procedimentos ginecológicos, cirurgia gástrica) que têm potencial para cirurgia no mesmo dia e alta para casa se a dor puder ser tratada adequadamente. Também se aplica a casos de internação em que o controle superior da dor e menos NVPO requerem menos cuidados de enfermagem e alta potencialmente mais precoce.

A origem da dor após a cirurgia laparoscópica é multifatorial com dor decorrente do local da incisão, trauma direto na área da dissecção cirúrgica, microrupturas peritoneais e inflamação devido ao estiramento durante a insuflação e irritação peritoneal e do diafragma pelo CO2 residual remanescente após o pneumoperitônio está desinflado. Como essa dor é multifatorial, é necessária uma abordagem multifatorial. Embora a dor somática associada à incisão na parede abdominal responda bem aos bloqueios nervosos ou medicamentos opiáceos, a dor visceral devido ao alongamento induzido pelo pneumoperitônio, compressão, privação de oxigênio e inflamação durante a cirurgia é menos responsiva a essas intervenções. No entanto, a dor visceral pode ser tratada com anestésicos tópicos pulverizados diretamente nas terminações nervosas do revestimento peritoneal visceral e na superfície do diafragma. Este conhecimento resultou em uma extensa pesquisa estudando os efeitos da aplicação de anestésicos tópicos na superfície peritoneal durante a cirurgia laparoscópica em um esforço para reduzir a dor pós-operatória e suas complicações decorrentes. Conclusões bastante claras podem ser tiradas da revisão da pesquisa que investiga a aplicação de anestésicos tópicos no peritônio, diafragmas e local cirúrgico: eles efetivamente reduzem a dor pós-operatória e o uso de opioides. Eles não têm nenhum dos efeitos adversos dos opioides administrados sistemicamente, como sedação, depressão respiratória, náusea ou dismotilidade GI. Eles são seguros e relativamente baratos. Seu uso resulta em progressão mais precoce para a deambulação, menos dor na ponta do ombro, menos náuseas e vômitos pós-operatórios, alta mais precoce da sala de recuperação e, em alguns estudos, alta mais precoce do hospital.

Apesar dessa pesquisa e das recomendações internacionais para o uso dessa terapia, a aplicação de anestésico tópico durante a cirurgia laparoscópica não é usada rotineiramente pela maioria dos cirurgiões gerais ou obstétricos. Existem provavelmente duas razões inter-relacionadas para a falta de adoção desse conceito simples. Em primeiro lugar, não existe um método simples para aplicar anestésicos tópicos na superfície peritoneal. A maioria dos estudos diluiu a droga com grandes volumes de solução salina (tornando-a menos potente e menos provável de funcionar) e, em seguida, injetou-a em um trocarte onde a gravidade levou a solução diretamente para as calhas dependentes da gravidade. Não se espera que esse tipo de sistema de administração otimize os resultados de qualquer medicamento topicamente ativo, uma vez que a maior parte da superfície peritoneal nunca é exposta ao anestésico. Em segundo lugar, as reduções da dor relatadas na maioria dos estudos com anestésicos tópicos foram positivas, mas não impressionantes o suficiente para que os cirurgiões mudassem de prática. Essa redução marginal na dor pós-operatória provavelmente se deve a esses sistemas de entrega inadequados com aplicação não direcionada da droga e às grandes variações nas concentrações da droga, local de entrega e tempo de aplicação. Estudos que usaram spray mais direcionado parecem mostrar melhores resultados. Uma meta-análise de 2010 conclui que estudos futuros não devem ser projetados para determinar se a anestesia local intraperitoneal tópica é eficaz (isso já está comprovado), mas essa pesquisa deve se concentrar na otimização do método de entrega (aerossolizado), local de aplicação, tempo de administração da droga distribuição, dose e concentração do fármaco.

Este estudo é projetado para abordar essas questões. Os investigadores usarão anestésico tópico (ou seja, ropivacaína a 0,25%) administrado diretamente nos locais-alvo no início e no final da cirurgia. A droga será entregue usando um sistema de entrega barato que direcionará uma fina névoa de droga diretamente para as áreas da cavidade peritoneal que são teoricamente a causa da dor pós-operatória (diafragmas, superfície abdominal peritoneal, local de dissecção cirúrgica). Nosso objetivo principal é avaliar a eficácia da anestesia tópica intraperitoneal na redução da dor pós-operatória e na necessidade de opioides em pacientes submetidas a procedimento laparoscópico ginecológico laparoscópico para patologia benigna do útero ou anexial.

Materiais e métodos:

Projeto:

Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, estratificado por patologia (útero ou anexial benigno).

Envio do Clinicaltrials.gov: Este projeto de estudo será submetido ao Clinicaltrials.gov registro de ensaios prospectivos, conforme exigido por muitos periódicos.

Pacientes:

Mulheres agendadas para procedimento laparoscópico ginecológico eletivo para útero ou patologia benigna anexial

Intervenção:

Os pacientes serão randomizados para ropivicaína 0,25% 40 ml (100 mg) ou placebo (NaCl 0,9%) de acordo com uma lista de randomização estratificada por patologia fornecida da seguinte forma:

• a derme nos locais portais será injetada com 2 ml de medicamento cada uma no início da cirurgia (volume total de 6 ml).
• após a insuflação do abdome, metade da ropivacaína restante será atomizada em cada área subdiafragmática (3,5ml + 3,5ml), no local da dissecção cirúrgica (3 ml) e difusamente pela superfície peritoneal (cúpula do abdome e superfície do intestino visível) (7ml). Ao final do caso, a medicação restante deve ser novamente atomizada nas mesmas áreas, utilizando os mesmos volumes.

Resultado primário medido:

1. Intensidade da dor pós-operatória (escore NRS. NRS; 0 = sem dor e 10 = pior dor possível) às 6h de pós-operatório.

Resultados secundários medidos

1. Necessidades totais de analgésicos opioides no pós-operatório nas primeiras 48 horas de pós-operatório ou até a alta
2. Necessidade de analgésico opioide de resgate pós-operatório nas primeiras 6h de pós-operatório
3. Escores de intensidade da dor pós-operatória durante as primeiras 48 horas de pós-operatório ou até a alta - medidos nos tempos 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 horas
4. Dor pós-operatória no ombro (escore NRS. NRS; 0 = sem dor e 10 = pior dor possível) escores de intensidade durante as primeiras 48 horas de pós-operatório ou até a alta - medido nos tempos 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 horas
5. Escores de descrição verbal de náusea e vômito pós-operatório (0 = sem sintomas, 1 = náusea, 2 = náusea e vômito) - medidos nos tempos 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 horas
6. Escores de sedação pós-operatória (a sedação será avaliada usando um escore de sedação de Ramsay de 6 pontos: 1 = ansioso e agitado, 2 = cooperativo, tranquilo, orientado, 3 = responde apenas a comandos verbais, 4 = adormecido com resposta rápida à estimulação luminosa, 5 = adormecido sem resposta à estimulação luminosa, 6 = não responsivo) medido nos tempos 0, 1, 2, 4, 6 horas
7. Tempo até a alta da sala de recuperação
8. Tempo até a alta hospitalar
9. Tempo até a primeira flatulência ou evacuação
10. Tempo até a deambulação.

Medicamento do estudo:

Medicamento do estudo: ropivacaína 0,25% (2,5 mg/ml - 100 mg no total) um anestésico local fabricado pela Astra Zeneca (Basiglio, MI, Itália).

Placebo: solução salina 0,9% (Fresenius Kabi, Isola della Scala, VR, Itália). O Medicamento do Estudo e o Placebo serão fornecidos gratuitamente pelas empresas fabricantes, que não terão nenhum outro papel no estudo.

Droga e placebo preparados em condições estéreis em seringa específica na sala de cirurgia. por um O.R. enfermeiro, que a partir de então não estará envolvido na operação cirúrgica nem no cuidado do paciente na sala de recuperação.

A geração de sequência aleatória por uma tabela de números aleatórios gerada por computador será usada para randomizar cada frasco. Os registros de placebo versus medicamento ativo serão mantidos pela sala de cirurgia. coordenador, e não disponível para os investigadores até o final da análise dos dados do estudo.

Dispositivo de estudo:

O dispositivo de spray cirúrgico Optispray [marca CE (0050)], fabricado pela AbViser Medical, Salt Lake City, UT, EUA, será fornecido gratuitamente pela empresa fabricante, que não terá nenhum outro papel no estudo.

Procedimento:

1. Os pacientes potencialmente elegíveis serão triados e consentidos no momento da avaliação cirúrgica pré-operatória (na noite anterior ou na manhã da cirurgia).

2. Um procedimento anestésico padrão será conduzido para todos os pacientes.

• Pré-medicação com midazolam 0,03mg/kg I.V.
• Indução com propofol 2 mg/kg. Manutenção com propofol 6mg/kg/h I.V.
• Relaxamento muscular com cisatracúrio, reversão com neostigmina e atropina

• A analgesia intraoperatória será padronizada e administrada pelo anestesiologista a todos os pacientes:

  • Fentanil 2mcg/kg I.V. na indução, então 2mcg/kg 5 min antes da incisão cirúrgica e 2mcg/kg 30 minutos antes do final da cirurgia
  • Remifentanil 0,1-0,3 mcg/kg/min I.V.

  • Acetaminofeno 1g I.V. e Cetoprofeno 100 mg I.V. será administrado 30 minutos antes do final da cirurgia 4. Um antiemético intraoperatório padrão (Ondansetron 4 mg I.V.) será administrado por anestesia 15 minutos antes do final da cirurgia.

    5. Todas as laparoscopias serão realizadas de forma padronizada

    1. Pneumoperitônio por técnica aberta (pressão de insuflação 20 mmHg)
    2. Inserção de 3 trocartes
    3. Pressão intra-abdominal mantida em 12 mmHg

    4. Procedimento cirúrgico uterino ou ovariano de forma padronizada

       6. Toda a distribuição de medicamentos do estudo será realizada de maneira padronizada

    a. Todos os locais de entrada serão injetados com 2 ml/cada medicamento do estudo antes da inserção do trocarte b. Imediatamente após a insuflação, o dispositivo de spray cirúrgico Optispray será inserido no abdômen e direcionado para os diafragmas, cúpula do abdômen inflado, peritônio intestinal e local de dissecção cirúrgica e o medicamento do estudo será administrado como um spray atomizado nos seguintes volumes:

• cada área subdiafragmática 3,5 ml + 3,5 ml
• local de dissecção cirúrgica 3 ml

• difusamente através da superfície peritoneal (cúpula do abdome e superfície do intestino visível) 7 ml. Ao final do caso, a medicação restante deve ser novamente atomizada nas mesmas áreas, utilizando os mesmos volumes.

  c. No final do caso - este processo será repetido com o medicamento restante (sem injeções repetidas no local da porta).

  7. Analgésicos pós-operatórios:

• os pacientes receberão Acetaminofeno 1g I.V. 6h após a cirurgia, então paracetamol 1g via oral a cada 8h

• o analgésico de resgate será Tramadol 100mg em 50 ml de soro fisiológico 0,9% I.V., precedido de I.V. 0,01mg/kg de droperidol.

  8. Antieméticos pós-operatórios de resgate:

• ondansetron 4mg I.V. (Máximo para 3 vezes/dia)

Procedimento de coleta de dados Os dados serão coletados pelo investigador e armazenados no Dipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana. Conjuntos de dados eletrônicos serão preparados incluindo apenas dados anônimos. A análise estatística será realizada usando o programa de computador SPSS v.18 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Riscos ao paciente:

O único risco para o paciente deste estudo é o risco de toxicidade do anestésico local. A toxicidade dos anestésicos locais inclui convulsões e arritmias ventriculares. Nas doses atualmente selecionadas, essa probabilidade é muito baixa pelos seguintes motivos: as doses selecionadas estão abaixo das doses tóxicas descritas na bula da ropivacaína injetável e, no entanto, essa dose não está sendo injetada, mas está sendo pulverizada na superfície peritoneal. Embora não haja dúvida de que parte do medicamento será absorvido, isso ocorrerá com o tempo e os níveis de pico não atingirão o esperado quando um medicamento é injetado por via intravenosa. Finalmente, estudos anteriores da literatura usaram doses semelhantes e não descrevem nenhuma toxicidade em seus pacientes nem concentrações séricas tóxicas quando aplicadas na superfície peritoneal.

Benefícios para o paciente Este procedimento já provou reduzir a dor pós-operatória em vários estudos, mas não é usado rotineiramente. Portanto, o paciente tem 50% de probabilidade de receber o anestésico ativo e pode razoavelmente esperar ter menos dor se estiver nesse braço do estudo. Além disso, se reduzirem a dor e usarem menos opiáceos, podem ter menos náuseas e podem receber alta da sala de recuperação e possivelmente do hospital mais rapidamente.

Análise estatística Os investigadores examinarão separadamente procedimentos cirúrgicos uterinos e procedimentos cirúrgicos anexiais.

Determinação do tamanho da amostra:

Redução da dor: A intenção do estudo é mostrar uma redução clinicamente significativa da dor (não apenas estatisticamente significativa). Isso pode ser difícil de definir se eles têm dor inicial relativamente baixa, mas a maioria dos pacientes com cirurgias laparoscópicas muito pequenas que foram estudadas no passado acordam com pontuações de dor na faixa de 4-6 - 6 sendo mais típico. Uma redução no escore de dor de 1,5 seria 25% ou mais de redução da dor (e os investigadores sabem de estudos anteriores que 1,3 ou 23% de redução é o limite inferior da redução da dor clinicamente significativa).

Um tamanho de amostra de 45 em cada grupo (tratamento versus controle) terá 80% de poder para detectar uma diferença nas médias de 1,500 (a diferença entre uma média do Grupo 1 de 6,000 e uma média do Grupo 2 de 4,500), assumindo que o desvio padrão comum é 2,500 usando um teste t de dois grupos com um nível de significância bilateral de 0,050.

Devido a possíveis desistências, os investigadores incluirão 50 pacientes em cada grupo, para um total de 200 pacientes (100 submetidos a procedimentos uterinos e 100 submetidos a procedimentos anexiais). A análise estatística será realizada conforme apropriado.