Ropivakain intraperitoneális atomizálása nőgyógyászati ​​laparoszkópos műtét során

Bevezetés:

A laparoszkópos sebészet felváltotta a nyílt sebészeti technikákat számos hasi általános sebészeti és nőgyógyászati ​​beavatkozásnál. A laparoszkópos műtétet követő fájdalom azonban továbbra is klinikailag fontos probléma, mivel a betegek 80%-a vagy több, a műtétet követően opioid fájdalomcsillapításra szorul a fájdalom csillapítása érdekében. A műtét utáni fájdalom és kisebb mértékben a posztoperatív émelygés és hányás (PONV) a fő tényezők, amelyek a legtöbb műtéti esetet követően késleltetett elbocsátáshoz vezetnek a sebészeti helyiségből és a kórházból. Ezért a posztoperatív fájdalom és a PONV az ellátás költségeinek növekedéséhez vezet. Ezeknek a műtéti szövődményeknek a csökkentésével a betegek gyorsabban kiengedhetők a gyógyászati ​​helyiségből, ami csökkenti az erőforrás-felhasználást és a költségeket. Ez különösen igaz a rutin műtéti esetekre (laparoszkópos kolecisztektómia - epehólyag eltávolítás, nőgyógyászati ​​beavatkozások, gyomorműtét), amelyeknél lehetőség van aznapi műtétre és hazabocsátásra, ha fájdalmaik megfelelően kezelhetők. Ez vonatkozik azokra a fekvőbeteg esetekre is, amikor a jobb fájdalomcsillapítás és a kevesebb PONV kevesebb ápolási ellátást és potenciálisan korábbi elbocsátást igényel.

A laparoszkópos műtétek után fellépő fájdalom többtényezős: a bemetszés helyén fellépő fájdalom, a műtéti disszekció területén fellépő közvetlen trauma, a hashártya mikroszakadása és a befújás közbeni nyújtásból eredő gyulladás, valamint a pneumoperitoneum után visszamaradt CO2 okozta hashártya- és rekeszizom irritáció. le van eresztve. Mivel ez a fájdalom többtényezős, többtényezős megközelítésre van szükség. Bár a hasfal metszésével járó szomatikus fájdalom jól reagál idegblokkokra vagy opiát gyógyszerekre, a pneumoperitoneum okozta nyújtás, kompresszió, oxigénhiány és gyulladás miatti zsigeri fájdalom kevésbé reagál ezekre a beavatkozásokra. A zsigeri fájdalom azonban kezelhető helyi érzéstelenítőkkel, amelyeket közvetlenül a zsigeri hashártya bélésének és a rekeszizom felszínének idegvégződéseire permeteznek. Ez a tudás kiterjedt kutatásokat eredményezett, amelyek a laparoszkópos műtétek során a peritoneális felületre helyi érzéstelenítők alkalmazásának hatásait tanulmányozták a posztoperatív fájdalom és az azzal járó szövődmények csökkentése érdekében. A peritoneum, a rekeszizom és a műtéti hely helyi érzéstelenítő alkalmazását vizsgáló kutatások áttekintéséből meglehetősen egyértelmű következtetések vonhatók le: hatékonyan csökkentik a posztoperatív fájdalmat és az opioidhasználatot. Nincsenek a szisztémásan beadott opioidok káros hatásai, mint például a szedáció, a légzésdepresszió, az émelygés vagy a GI-dysmotilitás. Biztonságosak és viszonylag olcsók. Használatuk korábbi előrehaladást eredményez az ambuláns felé, kevesebb vállfájdalmat, kevesebb posztoperatív émelygést és hányást, korábbi elbocsátást a gyógyászati ​​helyiségből, és egyes tanulmányok szerint korábban a kórházból.

A kutatások és a terápia alkalmazására vonatkozó nemzetközi ajánlások ellenére a laparoszkópos műtétek során alkalmazott helyi érzéstelenítést a legtöbb általános vagy szülészeti sebész nem alkalmazza rutinszerűen. Valószínűleg két egymással összefüggő oka lehet ennek az egyszerű fogalomnak a hiányának. Először is, nem létezik egyszerű módszer a helyi érzéstelenítők peritoneális felszínre juttatására. A legtöbb tanulmány nagy mennyiségű sóoldattal hígította a gyógyszert (ezáltal kevésbé volt hatásos, és kevésbé valószínű, hogy hat), majd befecskendezték egy trokárba, ahol a gravitáció egyenesen a gravitációtól függő ereszcsatornákba vitte az oldatot. Az ilyen típusú adagolórendszertől nem várható el, hogy optimalizálja a helyileg aktív gyógyszeres kezelés eredményeit, mivel a peritoneális felület nagy része soha nincs kitéve az érzéstelenítő hatásának. Másodszor, a legtöbb helyi érzéstelenítő vizsgálatban jelentett fájdalomcsökkenés pozitív volt, de nem volt elég lenyűgöző ahhoz, hogy a sebészek megváltoztassák a gyakorlatukat. A posztoperatív fájdalom e marginális csökkenése valószínűleg a gyógyszer nem irányított alkalmazásával járó rossz bejuttatási rendszereknek, valamint a gyógyszerkoncentrációk, a beadás helyének és az alkalmazás időpontjának nagy eltéréseinek köszönhető. Úgy tűnik, hogy az irányítottabb permetezést alkalmazó tanulmányok jobb eredményeket mutatnak. Egy 2010-es metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy a jövőbeli tanulmányokat nem arra kell tervezni, hogy meghatározzák, hogy a helyi intraperitoneális helyi érzéstelenítés hatásos-e (ez már bebizonyosodott), hanem a kutatásnak a beadási mód (aeroszolizált), az alkalmazás helyének, a gyógyszer időzítésének optimalizálására kell összpontosítania. adagolás, a gyógyszer dózisa és koncentrációja.

Ez a tanulmány ezekre a kérdésekre készült. A vizsgálók helyi érzéstelenítőt (0,25% ropivakaint) alkalmaznak, amelyet közvetlenül a célterületre juttatnak a műtét elején és végén. A gyógyszert egy olcsó adagolórendszer segítségével juttatják be, amely finom gyógyszerködöt közvetlenül a peritoneális üreg azon területeire irányít, amelyek elméletileg a műtét utáni fájdalmat okozzák (rekeszizom, hashártya felszíne, műtéti disszekció helye). Elsődleges célunk az intraperitoneális helyi érzéstelenítés hatékonyságának felmérése a posztoperatív fájdalom, opioid szükséglet csökkentésében olyan betegeknél, akik méh vagy adnexális jóindulatú patológiában laparoszkópos nőgyógyászati ​​laparoszkópos beavatkozáson esnek át.

Anyagok és metódusok:

Tervezés:

Prospektív, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat patológia szerint rétegezve (uterus vagy adnexalis jóindulatú).

Clinicaltrials.gov benyújtása: Ezt a vizsgálati tervet a klinikai trials.gov címre kell benyújtani leendő kísérletek nyilvántartása, ahogy azt sok folyóirat megköveteli.

Betegek:

Elektív nőgyógyászati ​​laparoszkópos beavatkozásra előírt nők méh vagy adnexális jóindulatú patológiája miatt

Közbelépés:

A betegeket 0,25% ropivicain 40 ml (100 mg) vagy placebo (NaCl 0,9%) csoportba sorolják a randomizációs lista szerint, amely a következő módon történik:

• a portál helyén lévő dermába a műtét kezdetekor 2 ml gyógyszert fecskendeznek be (teljes térfogat 6 ml).
• a has befújását követően a maradék ropivakain fele porlasztásra kerül mindegyik subdiaphragmatikus területre (3,5 ml + 3,5 ml), a műtéti disszekció helyére (3 ml) és diffúz módon a peritoneális felszínen (a has kupola és a hasi felületen) látható bél) (7 ml). Az eset végén a megmaradt gyógyszert ismét ugyanazokra a területekre porlasztjuk, azonos térfogatok felhasználásával.

Elsődleges mért eredmény:

1. A műtét utáni fájdalom intenzitása (NRS pontszám. NRS; 0 = nincs fájdalom és 10 = rosszabb fájdalom lehetséges) 6 órával a műtét után.

Másodlagos mért eredmények

1. Az összes posztoperatív opioid fájdalomcsillapító szükséglet a műtét utáni első 48 órában vagy a hazabocsátásig
2. A műtét utáni mentő opioid fájdalomcsillapító szükséglet a műtét utáni első 6 órában
3. A posztoperatív fájdalom intenzitási pontszámai a műtét utáni első 48 órában vagy a kibocsátásig - 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 óránként mérve
4. Posztoperatív vállfájdalom (NRS pontszám. NRS; 0 = nincs fájdalom és 10 = rosszabb fájdalom lehetséges) intenzitási pontszámok a műtét utáni első 48 órában vagy a kibocsátásig - 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 óránként mérve
5. A posztoperatív hányinger és hányás verbális leírásának pontszámai (0 = nincs tünet, 1 = hányinger, 2 = hányinger és hányás) - 0, 1, 2, 4, 6, 10, 18, 24, 36, 48 óra elteltével mérve
6. Műtét utáni szedációs pontszámok (A szedációt 6 pontos Ramsay szedációs pontszámmal értékelik: 1 = szorongó és izgatott, 2 = együttműködő, nyugodt, orientált, 3 = csak szóbeli parancsokra reagál, 4 = alszik, fényingerre élénken reagál, 5 = alszik, nem reagál a fénystimulációra, 6 = nem reagál) 0, 1, 2, 4, 6 óránként mérve
7. A gyógyhelyről való távozásig eltelt idő
8. A kórházból való kibocsátásig eltelt idő
9. Az első flatusig vagy székletürítésig eltelt idő
10. Ambulánsig eltelt idő.

Vizsgálati gyógyszer:

Vizsgálati gyógyszer: ropivakain 0,25% (2,5 mg/ml - összesen 100 mg), az Astra Zeneca (Basiglio, MI, Olaszország) által gyártott helyi érzéstelenítő.

Placebo: 0,9%-os sóoldat (Fresenius Kabi, Isola della Scala, VR, Olaszország). A vizsgálati gyógyszert és a placebót ingyenesen biztosítják a gyártó cégek, amelyeknek más szerepük nem lesz a vizsgálatban.

A gyógyszert és a placebót steril körülmények között, speciális fecskendőben készítették el az O.R. egy O.R. ápolónő, aki ezt követően nem vesz részt sem a sebészeti műtétben, sem a betegellátásban a helyreállítási szobában.

A számítógép által generált véletlenszám-táblázat által generált véletlenszerű szekvencia az egyes fiolák véletlenszerűvé tételére szolgál. A placebo és az aktív gyógyszer közötti nyilvántartást az O.R. koordinátora, és a vizsgálati adatok elemzésének végéig nem áll a vizsgálók rendelkezésére.

Tanulmányozó eszköz:

Az AbViser Medical, Salt Lake City, UT, U.S.A. által gyártott Optispray sebészeti permetező készüléket [CE-jelölés (0050)] ingyenesen biztosítja a gyártó cég, amelynek a vizsgálatban más szerepe nem lesz.

Eljárás:

1. A potenciálisan jogosult betegeket a műtét előtti műtéti értékeléskor (a műtét előtti este vagy reggel) kiszűrik és beleegyezik.

2. Minden betegnél standard érzéstelenítő eljárást kell végezni.

• Előgyógyszerezés midazolámmal 0,03 mg/kg I.V.
• Indukció propofollal 2 mg/kg. Fenntartás propofollal 6mg/kg/h I.V.
• Izomlazítás cisatrakuriummal, visszafordítás neostigminnel és atropinnal

• Az intraoperatív fájdalomcsillapítást az aneszteziológus standardizálja, és minden betegnek beadja:

  • Fentanil 2mcg/kg I.V. indukciókor, majd 2 mcg/kg 5 perccel a műtét előtt és 2 mcg/kg 30 perccel a műtét vége előtt
  • Remifentanil 0,1-0,3 mcg/kg/perc I.V.

  • Acetaminofen 1 g I.V. és Ketoprofen 100 mg I.V. 30 perccel a műtét vége előtt kerül beadásra. 4. Egy standard intraoperatív hányáscsillapítót (Ondansetron 4 mg IV.) adunk be érzéstelenítéssel 15 perccel a műtét vége előtt.

    5. Minden laparoszkópia szabványosított módon történik

    1. Pneumoperitoneum nyitott technikával (befúvási nyomás 20 Hgmm)
    2. 3 trokár behelyezése
    3. Az intraabdominális nyomást 12 Hgmm-en tartják

    4. Méh- vagy petefészek-műtéti eljárás szabványosított módon

       6. Valamennyi vizsgálati gyógyszer beadása szabványosított módon történik

    a. A trokár behelyezése előtt minden portra 2 ml/minden vizsgálati gyógyszert injektálnak b. Közvetlenül a befújást követően az Optispray sebészeti permetező eszközt a hasba helyezzük, és a rekeszizom, a felfújt has kupolája, a bél hashártyája és a műtéti disszekció helye felé irányítjuk, és a vizsgálati gyógyszert porlasztott permet formájában adjuk ki a következő térfogatokban:

• mindegyik subdiafragmatikus terület 3,5 ml + 3,5 ml
• műtéti boncolási hely 3 ml

• diffúz módon a hashártya felszínén (a has kupola és a látható bél felszíne) 7 ml. Az eset végén a megmaradt gyógyszert ismét ugyanazokra a területekre porlasztjuk, azonos térfogatok felhasználásával.

  c. Az eset végén - ez a folyamat megismétlődik a fennmaradó gyógyszerrel (nincs megismételt injekció a port helyén).

  7. Posztoperatív fájdalomcsillapítók:

• a betegek 1 g acetaminofent kapnak intravénásán. 6 órával a műtét után, majd acetaminofen 1g per os 8 óránként

• mentő fájdalomcsillapító lesz Tramadol 100mg 50 ml 0,9%-os sóoldatban intravénásan, előtte I.V. 0,01 mg/kg droperidol.

  8. Mentő posztoperatív hányáscsillapítók:

• ondansetron 4 mg I.V. (maximum napi 3 alkalommal)

Adatgyűjtési eljárás Az adatokat a vizsgáló gyűjti össze, és a Dipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana tárolja. Az elektronikus adatkészletek csak anonim adatokkal készülnek. A statisztikai elemzés az SPSS v.18 számítógépes program (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) segítségével történik.

A beteget érintő kockázatok:

A vizsgálat egyetlen kockázata a beteg számára a helyi érzéstelenítő toxicitás kockázata. A helyi érzéstelenítők toxicitása magában foglalja a görcsrohamokat és a kamrai aritmiákat. A jelenleg kiválasztott dózisoknál ennek nagyon kicsi a valószínűsége a következő okok miatt: a kiválasztott dózisok alatta maradnak az injektált ropivakain betegtájékoztatójában leírt toxikus dózisoknak, de ez az adag, ha nem injektálják, inkább a peritoneális felületre permetezi. Bár kétségtelen, hogy a gyógyszer egy része felszívódik, ez idővel megtörténik, és a csúcsszintek nem érik el a gyógyszer intravénás befecskendezése esetén várt értéket. Végül a korábbi irodalmi vizsgálatok hasonló dózisokat alkalmaztak, és nem írnak le semmilyen toxicitást sem a toxikus szérumkoncentrációt, amikor a peritoneális felületre alkalmazzák.

Előnyök a betegek számára Ez az eljárás már számos tanulmányban bizonyítottan csökkenti a posztoperatív fájdalmat, de rutinszerűen nem használják. Ezért a páciens 50%-os valószínűséggel megkapja az aktív érzéstelenítő gyógyszert, és ésszerűen számíthat arra, hogy kevesebb fájdalmat fog érezni, ha a vizsgálatnak abban a karjában van. Ezen túlmenően, ha csökkent a fájdalom és kevesebb opiátot használnak, kevésbé lesz hányingerük, és gyorsabban hazaengedhetik őket a gyógyászati ​​helyiségből, és gyorsabban is kikerülhetnek a kórházból.

Statisztikai elemzés A vizsgálók külön-külön vizsgálják meg a méhsebészeti eljárásokat és az adnexális sebészeti eljárásokat.

A minta méretének meghatározása:

Fájdalomcsökkentés: A vizsgálat célja a fájdalom KLINIKAIAN jelentős csökkenésének kimutatása (nem csak statisztikailag szignifikáns). Ezt nehéz meghatározni, ha viszonylag alacsony a kiindulási fájdalma, de a legtöbb olyan beteg, akit a múltban vizsgáltak, kivéve a nagyon kisebb laparoszkópos műtéteket, 4-6 közötti fájdalompontszámra ébrednek – a 6 a jellemzőbb. A fájdalompontszám 1,5-ös csökkenése 25%-os vagy annál nagyobb fájdalomcsökkenést jelentene (és a kutatók korábbi tanulmányokból tudják, hogy 1,3 vagy 23%-os csökkenés a klinikailag szignifikáns fájdalomcsökkenés alsó határa).

A 45 fős minta mindegyik csoportban (kezelés vs kontroll) 80%-os teljesítményt képes kimutatni az 1500-as átlagok különbségét (az 1. csoport 6000-es átlaga és a 2. csoport átlaga 4500-as különbségét), feltételezve, hogy a közös szórás kétcsoportos t-próbával 0,050 kétoldali szignifikanciaszinttel 2,500.

A potenciális lemorzsolódás miatt a vizsgálók minden csoportba 50 beteget vonnak be, összesen 200 beteget (100 méhészeti beavatkozáson és 100 mellékműtéten megy keresztül). Szükség szerint statisztikai elemzést végeznek.