生理盐水与林格氏乳酸盐在小儿外伤患者中的试验

背景：

创伤是儿童和青少年的主要杀手。 儿科创伤患者的护理遵循高级创伤生命支持 (ATLS) 指南。 液体复苏是创伤复苏的一个重要方面，可以避免低灌注和代谢性酸中毒，并维持向组织输送足够的氧气。 ATLS 建议在创伤液体复苏中使用静脉内生理盐水 (NS) 或乳酸林格氏液 (RL)。 目前没有任何建议或任何研究表明这两种液体中哪一种更适合儿科创伤患者，它们的离子成分确实不同。 因此，这两种解决方案都有潜在的好处和潜在的并发症。

存在与解决方案选择相关的三个主要问题。

1. 钠浓度和医源性低钠血症的风险：NS 的钠含量高于 RL（分别为 154 和 130 mmol/L；正常血液水平为 135-145 mmol/L）。 考虑到这些患者中的绝大多数患有严重的创伤性脑损伤，维持儿科创伤患者的钠水平正常或略微升高通常是必要的。 低钠血症可加重脑水肿并增加颅内压。 在我们之前在 LHSC 儿童医院进行的一项研究中，我们报告说我们中心的儿科创伤患者接受了 NS。 尽管 NS 被用作复苏液，但儿科创伤患者的血液中钠含量都显示出低于正常水平的趋势。 鉴于 RL 中钠含量较低，我们质疑 NS 在维持血钠方面是否更优。
2. 氯化物浓度和医源性高氯性代谢性酸中毒的风险：NS 含有比 RL 多得多的氯化物以维持电中性（分别为 154 和 109 mmol；正常血液水平为 98-108 mmol/L）。 相反，RL 溶液用等摩尔的乳酸代替了 28 mmol/L 的氯化物。 由于 NS 中氯化物含量升高被认为会导致血液碳酸氢盐降低并产生高氯性代谢性酸中毒的不良后果，6, 7 我们质疑 NS 在维持血液 pH 方面是否不如 RL。
3. 创伤引起的炎症恶化：创伤导致全身炎症反应（弗雷泽实验室，未发表的结果）。 非最佳复苏措施导致的炎症状态恶化可能会使总体结果恶化。 已发表的关于非创伤患者的数据表明，NS 给药相对于 RL 具有促炎性，9 但这种可能性尚未在儿科患者或任何创伤患者中进行过研究。 可以通过测量整体炎症标志物 [红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (CRP)] 和多系统创伤升高的特定促炎介质 [白细胞介素 6 (IL-6)] 的水平来评估血液中的炎症级联反应)、白介素 8 (IL-8)、粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 和单核细胞趋化蛋白 1 (MCP-1)]。 鉴于与 NS 相关的较高炎症潜能，我们质疑 NS 在减少炎症级联反应方面是否不如 RL。

假设：

我们假设，与接受 RL 复苏的患者相比，接受 NS 复苏的严重受伤的儿科创伤患者将具有最佳血钠水平，但代价是高氯性代谢性酸中毒和炎症加剧。

方法：

这项研究将是一项前瞻性、单盲的随机对照试验，对象是伦敦健康科学中心儿童医院收治的严重受伤的儿科创伤患者。 虽然治疗患者的临床工作人员将了解治疗组，但患者以及确定血清变化的实验室技术人员将不知道所施用的液体。

随机化：

患者将立即随机分组，在最初的 24 小时内接受 NS 或 RL 作为复苏和维持液。 通过根据计算机生成的列表选择密封信封进行随机化，将由外伤复苏室静脉通路护士在抵达时立即完成。 在到达创伤室后的几分钟内，优先进行静脉通路和溶液管理。

临床数据和血液分析：

本研究中包括的所有患者都将由一名经过培训的创伤数据分析师输入 LHSC 创伤数据库，该数据库由 400 多个数据元素组成。 数据库定期进行质量监控，以确保数据完整且质量最高。 正如我们之前发表的那样，将对人口统计学、临床和伤害数据进行描述性分析和流行病学概况。 在我们的复苏室（时间“0”）展示时将绘制基线外伤血样板，然后在 24 小时重复。 用于分析的血液测量将包括血清钠、氯、碳酸氢盐、碱过剩、重量克分子渗透压浓度、血气、ESR 和 CRP。 将取出并储存一个额外的血瓶，用于通过多重测定（IL-6、IL-8、G-CSF 和 MCP-1）批量分析促炎细胞因子。 其他干预措施将根据创伤最负责的医生的判断按照护理标准进行。 将记录患者接受的任何药物或任何额外液体。 将测量所有患者在最初 24 小时内接受的静脉输液总量。

数据分析：

正如我们之前发表的那样，将对人口统计学、临床和伤害数据进行描述性分析和流行病学概况。

治疗组将使用曼惠特尼 U 检验比较 24 小时的结果测量，因为它们是连续的。 这将包括主要结果变量（血清钠）和次要结果变量（血清氯化物、碳酸氢盐、pH 和炎症标志物：ESR、C-RP、IL-6、Il-8、G-CSF、MCP-1）。