Ensayo de solución salina normal versus lactato de Ringer en pacientes pediátricos con trauma

Fondo:

El trauma es la principal causa de muerte de niños y adolescentes. La atención de los pacientes pediátricos con trauma se guía por las pautas de soporte vital avanzado para trauma (ATLS). La reanimación con líquidos es un aspecto crítico de la reanimación de traumatismos para evitar la hipoperfusión y la acidosis metabólica, y para mantener un suministro adecuado de oxígeno a los tejidos. ATLS recomienda el uso de solución salina normal (NS) intravenosa o lactato de Ringer (RL) en la reanimación con fluidos de trauma. Actualmente no hay recomendaciones ni estudios que sugieran cuál de estos dos fluidos es más apropiado para pacientes pediátricos con trauma y sus composiciones iónicas difieren. Como tal, ambas soluciones tienen beneficios potenciales y complicaciones potenciales.

Hay tres cuestiones principales que se relacionan con la elección de la solución.

1. Concentración de sodio y riesgo de hiponatremia iatrogénica: NS tiene un contenido de sodio más alto en relación con RL (154 vs. 130 mmol/L, respectivamente; los niveles sanguíneos normales son 135-145 mmol/L). El mantenimiento de un nivel de sodio normal o ligeramente elevado en pacientes pediátricos con trauma es a menudo imperativo, dado que la gran mayoría de estos pacientes tienen una lesión cerebral traumática significativa. La hiponatremia puede empeorar el edema cerebral y aumentar la presión intracraneal. En un estudio anterior realizado por nosotros en el Children's Hospital, LHSC, informamos que los pacientes con trauma pediátrico en nuestro centro recibieron NS. A pesar de que se usó NS como líquido de reanimación, todos los pacientes pediátricos con traumatismos mostraron una tendencia hacia niveles normales bajos de sodio en la sangre. Dado el menor contenido de sodio en RL, cuestionamos si NS es superior para el mantenimiento de sodio en sangre.
2. Concentración de cloruro y riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica iatrogénica: NS contiene significativamente más cloruro que RL para mantener la electroneutralidad (154 vs. 109 mmol, respectivamente; los niveles sanguíneos normales son 98-108 mmol/L). En contraste, la solución RL reemplaza 28 mmol/L de cloruro con lactato equimolar. Dado que se postula que el contenido elevado de cloruro en el NS instiga las consecuencias no deseadas de reducir el bicarbonato en sangre y producir una acidosis metabólica hiperclorémica6, 7, cuestionamos si el NS es inferior a la RL para el mantenimiento del pH sanguíneo.
3. Exacerbación de la inflamación inducida por traumatismos: los traumatismos provocan una respuesta inflamatoria sistémica (Fraser Lab, resultados no publicados). La exacerbación del estado inflamatorio con prácticas de reanimación no óptimas podría empeorar el resultado general. Los datos publicados sobre pacientes no traumatizados sugieren que la administración de NS es proinflamatoria en relación con la RL,9 pero esta posibilidad no se ha estudiado en pacientes pediátricos ni en ningún paciente traumatizado. La cascada inflamatoria se puede evaluar en sangre midiendo los niveles de marcadores inflamatorios globales [velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR)] y mediadores proinflamatorios específicos elevados por trauma multisistémico [interleucina-6 (IL-6 ), interleucina-8 (IL-8), factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1)]. Dado el mayor potencial inflamatorio que se ha asociado con NS, cuestionamos si NS es inferior a RL para minimizar las cascadas inflamatorias.

Hipótesis:

Nuestra hipótesis es que los pacientes traumatizados pediátricos gravemente lesionados resucitados con NS tendrán niveles óptimos de sodio en sangre en comparación con los pacientes resucitados con RL, pero a expensas de la acidosis metabólica hiperclorémica y la inflamación exagerada.

Metodología:

Este estudio será un ECA prospectivo, simple ciego, de pacientes pediátricos con traumatismos graves admitidos en el Children's Hospital, London Health Sciences Centre. Si bien el personal clínico que trata al paciente conocerá el grupo de tratamiento, el paciente, así como los técnicos de laboratorio que determinen los cambios en el suero, no conocerán el líquido administrado.

Aleatorización:

Los pacientes serán aleatorizados de inmediato para recibir NS o RL como líquido de reanimación y mantenimiento durante las primeras 24 horas. La aleatorización, a través de la selección de un sobre sellado basado en una lista generada por computadora, será realizada por la enfermera de acceso intravenoso de la sala de reanimación de trauma sin demora a la llegada. El acceso intravenoso y la administración de la solución se dan como una prioridad a los pocos minutos de llegar a la sala de traumatología.

Datos clínicos y análisis de sangre:

Todos los pacientes incluidos en este estudio serán ingresados ​​en la base de datos de trauma del LHSC, compuesta por más de 400 elementos de datos, por un solo analista de datos de trauma capacitado. La base de datos se somete regularmente a un control de calidad para garantizar que los datos estén completos y sean de la más alta calidad. Se realizarán análisis descriptivos y perfiles epidemiológicos sobre datos demográficos, clínicos y lesionales, tal y como hemos publicado anteriormente. Se extraerá un panel de sangre de trauma de referencia al presentarse en nuestra sala de reanimación (Tiempo "0"), y luego se repetirá a las 24 horas. Las mediciones de sangre para los análisis incluirán sodio sérico, cloruro, bicarbonato, exceso de base, osmolalidad, gases en sangre, ESR y PCR. Se tomará un vial de sangre adicional y se almacenará para análisis por lotes de citocinas proinflamatorias mediante ensayo multiplex (IL-6, IL-8, G-CSF y MCP-1). Otras intervenciones se llevarán a cabo según el estándar de atención a discreción del médico de Trauma más responsable. Se registrará cualquier medicamento o líquido adicional que reciban los pacientes. Se medirá la cantidad total de líquido intravenoso recibido en las primeras 24 horas para todos los pacientes.

Análisis de los datos:

Se realizarán análisis descriptivos y perfiles epidemiológicos sobre datos demográficos, clínicos y lesionales, tal y como hemos publicado anteriormente.

Los grupos de tratamiento se compararán mediante la prueba U de Mann Whitney para las medidas de resultado a las 24 horas, ya que son continuas. Esto incluirá la variable de resultado primaria (sodio sérico) y las variables de resultado secundarias (cloruro sérico, bicarbonato, pH y marcadores inflamatorios: ESR, C-RP, IL-6, Il-8, G-CSF, MCP-1).