소아 외상 환자에서 정상 식염수 대 링거 젖산염의 시험

배경:

외상은 어린이와 청소년의 주요 사망 원인입니다. 소아 외상 환자의 치료는 고급 외상 생활 지원(ATLS) 지침에 따라 진행됩니다. 유체 소생술은 저관류 및 대사성 산증을 피하고 조직에 적절한 산소 전달을 유지하기 위한 외상 소생의 중요한 측면입니다. ATLS는 외상액 소생술에서 정맥 내 생리 식염수(NS) 또는 링거 젖산염(RL)을 사용할 것을 권장합니다. 현재 이 두 유체 중 어느 것이 소아 외상 환자에게 더 적합하고 이들의 이온 구성이 다른지 제안하는 권장 사항이나 연구는 없습니다. 따라서 두 솔루션 모두 잠재적인 이점과 잠재적인 합병증을 가지고 있습니다.

솔루션 선택과 관련된 세 가지 주요 문제가 있습니다.

1. 나트륨 농도 및 의원성 저나트륨혈증의 위험: NS는 RL에 비해 나트륨 함량이 더 높습니다(각각 154 대 130mmol/L, 정상 혈중 농도는 135-145mmol/L). 소아 외상 환자의 대다수가 심각한 외상성 뇌 손상을 가지고 있다는 점을 감안할 때 소아 외상 환자에서 정상 또는 약간 상승된 나트륨 수치를 유지하는 것이 종종 필수적입니다. 저나트륨혈증은 뇌부종을 악화시키고 두개내압을 증가시킬 수 있습니다. 어린이 병원 LHSC에서 수행한 이전 연구에서 우리 센터의 소아 외상 환자가 NS를 받았다고 보고했습니다. NS가 소생액으로 사용되었음에도 불구하고 소아 외상 환자는 모두 혈중 나트륨 수치가 정상 수준으로 낮아지는 경향을 보였습니다. RL의 나트륨 함량이 낮기 때문에 NS가 혈중 나트륨 유지에 우수한지 의문입니다.
2. 염화물 농도 및 의인성 고염소성 대사성 산증의 위험: NS는 전기 중립성을 유지하기 위해 RL보다 훨씬 더 많은 염화물을 함유합니다(각각 154 대 109mmol; 정상 혈중 농도는 98-108mmol/L). 대조적으로, RL 용액은 28mmol/L의 염화물을 등몰 젖산염으로 대체합니다. NS의 증가된 염화물 함량은 혈중 중탄산염을 낮추고 고염소성 대사성 산증을 생성하는 바람직하지 않은 결과를 유발하는 것으로 추정되기 때문에 혈액 pH 유지에 대해 NS가 RL보다 열등한지 여부에 대해 의문을 제기합니다.
3. 외상 유발 염증의 악화: 외상은 전신 염증 반응을 일으킵니다(Fraser Lab, 미공개 결과). 최적화되지 않은 소생법으로 염증 상태가 악화되면 전반적인 결과가 악화될 수 있습니다. 비외상 환자에 대한 발표된 데이터는 NS 투여가 RL에 비해 전 염증성임을 시사하지만9, 이러한 가능성은 소아 환자 또는 외상 환자에서 연구되지 않았습니다. 염증 캐스케이드는 글로벌 염증 마커[적혈구 침강 속도(ESR) 및 C-반응성 단백질(CRP)] 및 다중 시스템 외상[인터루킨-6(IL-6 ), 인터류킨-8(IL-8), 과립구 콜로니 자극 인자(G-CSF) 및 단핵구 주화성 단백질-1(MCP-1)]. NS와 관련된 더 높은 염증 잠재력을 감안할 때 염증 캐스케이드를 최소화하기 위해 NS가 RL보다 열등한지 의문을 제기합니다.

가설:

우리는 NS로 소생된 중증 소아 외상 환자가 RL로 소생된 환자에 비해 최적의 혈중 나트륨 수치를 갖지만 고염소혈증성 대사성 산증 및 과도한 염증을 희생할 것이라는 가설을 세웁니다.

방법론:

이 연구는 London Health Sciences Centre의 Children's Hospital에 입원한 중상을 입은 소아 외상 환자의 전향적, 단일 맹검, RCT가 될 것입니다. 환자를 치료하는 임상 직원은 치료 그룹을 알고 있지만 혈청 변화를 결정하는 실험실 기술자뿐만 아니라 환자는 투여된 수액에 대해 눈이 멀게 됩니다.

무작위화:

환자는 처음 24시간 동안 소생 및 유지 유체로 NS 또는 RL을 받도록 즉시 무작위 배정됩니다. 컴퓨터 생성 목록을 기반으로 밀봉된 봉투를 선택하여 외상 소생실 정맥 접근 간호사가 도착 시 지체 없이 무작위 배정을 수행합니다. 정맥 접근 및 용액 투여는 외상실에 도착한 지 몇 분 이내에 우선 순위로 발생합니다.

임상 데이터 및 혈액 분석:

이 연구에 포함된 모든 환자는 훈련된 단일 외상 데이터 분석가에 의해 400개 이상의 데이터 요소로 구성된 LHSC 외상 데이터베이스에 입력됩니다. 데이터베이스는 데이터가 완전하고 최고 품질인지 확인하기 위해 정기적으로 품질 모니터링을 받습니다. 이전에 발표한 바와 같이 인구통계, 임상 및 부상 데이터에 대한 설명 분석 및 역학적 프로필이 수행될 것입니다. 우리의 소생실(시간 "0")에 제출 시 기본 외상 혈액 패널을 그린 다음 24시간에 반복합니다. 분석을 위한 혈액 측정에는 혈청 나트륨, 염화물, 중탄산염, 염기 과잉, 삼투압, 혈액 가스, ESR 및 CRP가 포함됩니다. 멀티플렉스 분석(IL-6, IL-8, G-CSF 및 MCP-1)에 의한 전염증성 사이토카인의 배치 분석을 위해 여분의 혈액 바이알을 채취하여 보관할 것입니다. 다른 개입은 트라우마에 가장 책임이 있는 의사의 재량에 따라 치료 표준에 따라 수행됩니다. 환자가 받는 모든 약물 또는 추가 액체가 기록됩니다. 처음 24시간 동안 받은 정맥 주사액의 총량은 모든 환자에 대해 측정됩니다.

데이터 분석:

이전에 발표한 바와 같이 인구통계, 임상 및 부상 데이터에 대한 설명 분석 및 역학적 프로필이 수행될 것입니다.

처리 그룹은 연속적이기 때문에 24시간에 결과 측정을 위해 Mann Whitney U 테스트를 사용하여 비교됩니다. 여기에는 1차 결과 변수(혈청 나트륨) 및 2차 결과 변수(혈청 염화물, 중탄산염, pH 및 염증 마커: ESR, C-RP, IL-6, Il-8, G-CSF, MCP-1)가 포함됩니다.