Utprøving av normal saltvann versus Ringers laktat hos pediatriske traumepasienter

Bakgrunn:

Traumer er den største morderen blant barn og unge. Behandlingen av pediatriske traumepasienter er veiledet av retningslinjene Advanced Trauma Life Support (ATLS). Væskegjenoppliving er et kritisk aspekt ved traumeoppliving for å unngå hypoperfusjon og metabolsk acidose, og for å opprettholde tilstrekkelig oksygentilførsel til vev. ATLS anbefaler bruk av enten intravenøs normal saltvann (NS) eller Ringers laktat (RL) ved gjenoppliving av traumevæske. Det er foreløpig ingen anbefalinger eller studier som tyder på hvilke av disse to væskene som er mer passende for pediatriske traumepasienter og deres ioniske sammensetninger er forskjellige. Som sådan har begge løsningene potensielle fordeler og potensielle komplikasjoner.

Det er tre hovedproblemstillinger knyttet til valg av løsning.

1. Natriumkonsentrasjon og risiko for iatrogen hyponatremi: NS har høyere natriuminnhold i forhold til RL (henholdsvis 154 vs. 130 mmol/L; normale blodnivåer er 135-145 mmol/L). Vedlikehold av et normalt eller lett forhøyet natriumnivå hos pediatriske traumepasienter er ofte avgjørende, gitt at de aller fleste av disse pasientene har betydelig traumatisk hjerneskade. Hyponatremi kan forverre cerebralt ødem og øke intrakranielt trykk. I en tidligere studie utført av oss ved Barnesykehuset, LHSC, rapporterte vi at pediatriske traumepasienter i vårt senter fikk NS. Til tross for NS brukt som gjenopplivningsvæske, viste alle pediatriske traumepasienter en trend mot lave normale nivåer av natrium i blodet. Gitt det lavere innholdet av natrium i RL, stiller vi spørsmål ved om NS er overlegen for vedlikehold av blodnatrium.
2. Kloridkonsentrasjon og risiko for iatrogen hyperkloremisk metabolsk acidose: NS inneholder betydelig mer klorid enn RL for å opprettholde elektronøytralitet (henholdsvis 154 vs. 109 mmol; normale blodnivåer er 98-108 mmol/L). I motsetning til dette erstatter RL-løsningen 28 mmol/L klorid med ekvimolar laktat. Ettersom det forhøyede kloridinnholdet i NS antas å forårsake de uønskede konsekvensene av å redusere blodbikarbonat og produsere en hyperkloremisk metabolsk acidose,6, 7 stiller vi spørsmål ved om NS er dårligere enn RL for opprettholdelse av blodets pH.
3. Forverring av traumeindusert betennelse: Traume resulterer i en systemisk inflammatorisk respons (Fraser Lab, upubliserte resultater). Forverring av den inflammatoriske tilstanden med ikke-optimal gjenopplivingspraksis kan forverre det totale resultatet. Publiserte data om ikke-traumepasienter antyder at NS-administrasjon er pro-inflammatorisk i forhold til RL,9, men denne muligheten er ikke studert hos pediatriske pasienter eller hos noen traumepasienter. Den inflammatoriske kaskaden kan vurderes i blod ved å måle nivåene av globale inflammatoriske markører [erytrocyttsedimenteringshastighet (ESR) og C-reaktivt protein (CRP)] og spesifikke pro-inflammatoriske mediatorer forhøyet av multisystemtraume [interleukin-6 (IL-6) ), interleukin-8 (IL-8), granulocyttkolonistimulerende faktor (G-CSF) og monocyttkjemotaktisk protein-1 (MCP-1)]. Gitt det høyere inflammatoriske potensialet som har vært assosiert med NS, stiller vi spørsmål ved om NS er dårligere enn RL for å minimere inflammatoriske kaskader.

Hypotese:

Vi antar at alvorlig skadde pediatriske traumepasienter gjenopplivet med NS vil ha optimale natriumnivåer i blodet sammenlignet med pasienter gjenopplivet med RL, men på bekostning av hyperkloremisk metabolsk acidose og overdreven betennelse.

Metodikk:

Denne studien vil være en prospektiv, enkeltblindet RCT av alvorlig skadde pediatriske traumepasienter innlagt på Children's Hospital, London Health Sciences Centre. Mens det kliniske personalet som behandler pasienten vil være klar over behandlingsgruppen, vil pasienten, så vel som laboratorieteknikerne som bestemmer serumendringene, bli blindet for væsken som administreres.

Randomisering:

Pasienter vil umiddelbart randomiseres til enten å motta NS eller RL som gjenopplivnings- og vedlikeholdsvæske de første 24 timene. Randomisering, via valg av forseglet konvolutt basert på en datagenerert liste, vil bli utført av traumeopplivingsroms intravenøs tilgangssykepleier uten forsinkelse ved ankomst. Intravenøs tilgang og løsningsadministrasjon skjer som en prioritet innen minutter etter ankomst til traumerom.

Kliniske data og blodanalyser:

Alle pasienter som er inkludert i denne studien vil bli lagt inn i LHSC Trauma Database, som består av over 400 dataelementer, av en enkelt utdannet Trauma Data Analyst. Databasen gjennomgår jevnlig kvalitetsovervåking for å sikre at dataene er fullstendige og av høyeste kvalitet. Beskrivende analyser og epidemiologiske profiler på demografiske, kliniske og skadedata vil bli utført, som vi har publisert tidligere. Et baseline traumeblodpanel vil bli tegnet ved presentasjon til vårt gjenopplivingsrom (tid "0"), og deretter gjentatt etter 24 timer. Blodmålinger for analyser vil inkludere serumnatrium, klorid, bikarbonat, baseoverskudd, osmolalitet, blodgass, ESR og CRP. Et ekstra hetteglass med blod vil bli tatt og lagret for batchanalyser av pro-inflammatoriske cytokiner ved multipleksanalyse (IL-6, IL-8, G-CSF og MCP-1). Andre intervensjoner vil bli utført i henhold til standarden for omsorg etter skjønn av den mest ansvarlige legen for traumer. Eventuelle medisiner eller tilleggsvæsker pasientene får vil bli registrert. Den totale mengden intravenøs væske som mottas i løpet av de første 24 timene vil bli målt for alle pasienter.

Dataanalyse:

Beskrivende analyser og epidemiologiske profiler på demografiske, kliniske og skadedata vil bli utført, som vi har publisert tidligere.

Behandlingsgruppene vil bli sammenlignet med Mann Whitney U-test for utfallsmålene etter 24 timer, da de er kontinuerlige. Dette vil inkludere den primære utfallsvariabelen (serumnatrium) og de sekundære utfallsvariablene (serumklorid, bikarbonat, pH og inflammatoriske markører: ESR, C-RP, IL-6, Il-8, G-CSF, MCP-1).