Försök med normal saltlösning kontra Ringers laktat hos pediatriska traumapatienter

Bakgrund:

Trauma är den stora mördaren av barn och ungdomar. Vården av pediatriska traumapatienter vägleds av riktlinjerna Advanced Trauma Life Support (ATLS). Vätskeåterupplivning är en kritisk aspekt av traumaåterupplivning för att undvika hypoperfusion och metabol acidos och för att upprätthålla adekvat syretillförsel till vävnader. ATLS rekommenderar användning av antingen intravenös normal saltlösning (NS) eller Ringers laktat (RL) vid återupplivning av traumavätskor. Det finns för närvarande inga rekommendationer eller några studier som tyder på vilken av dessa två vätskor som är mer lämpliga för pediatriska traumapatienter och deras jonsammansättningar skiljer sig åt. Som sådan har båda lösningarna potentiella fördelar och potentiella komplikationer.

Det finns tre primära frågor som rör val av lösning.

1. Natriumkoncentration och risk för iatrogen hyponatremi: NS har högre natriumhalt i förhållande till RL (154 respektive 130 mmol/L; normala blodnivåer är 135-145 mmol/L). Upprätthållande av en normal eller något förhöjd natriumnivå hos pediatriska traumapatienter är ofta absolut nödvändigt, med tanke på att den stora majoriteten av dessa patienter har betydande traumatisk hjärnskada. Hyponatremi kan förvärra hjärnödem och öka intrakraniellt tryck. I en tidigare studie utförd av oss på barnsjukhuset, LHSC, rapporterade vi att pediatriska traumapatienter i vårt center fick NS. Trots att NS användes som återupplivningsvätska, visade alla pediatriska traumapatienter en trend mot låga normala nivåer av natrium i blodet. Med tanke på det lägre innehållet av natrium i RL ifrågasätter vi om NS är överlägset för underhåll av blodnatrium.
2. Kloridkoncentration och risk för iatrogen hyperkloremisk metabol acidos: NS innehåller signifikant mer klorid än RL för att bibehålla elektroneutralitet (154 respektive 109 mmol; normala blodnivåer är 98-108 mmol/L). Däremot ersätter RL-lösningen 28 mmol/L klorid med ekvimolärt laktat. Eftersom den förhöjda kloridhalten i NS antas leda till de oönskade konsekvenserna av att sänka blodbikarbonat och producera en hyperkloremisk metabol acidos,6, 7 ifrågasätter vi om NS är sämre än RL för att upprätthålla blodets pH.
3. Förvärring av traumainducerad inflammation: Trauma resulterar i ett systemiskt inflammatoriskt svar (Fraser Lab, opublicerade resultat). Förvärring av det inflammatoriska tillståndet med icke-optimala återupplivningsmetoder kan förvärra det totala resultatet. Publicerade data om icke-traumapatienter tyder på att administrering av NS är pro-inflammatorisk i förhållande till RL,9 men denna möjlighet har inte studerats hos pediatriska patienter eller hos några traumapatienter. Den inflammatoriska kaskaden kan bedömas i blod genom att mäta nivåerna av globala inflammatoriska markörer [erytrocytsedimentationshastighet (ESR) och C-reaktivt protein (CRP)] och specifika proinflammatoriska mediatorer förhöjda av multisystemtrauma [interleukin-6 (IL-6) ), interleukin-8 (IL-8), granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF) och monocytkemotaktisk protein-1 (MCP-1)]. Med tanke på den högre inflammatoriska potentialen som har associerats med NS, ifrågasätter vi om NS är sämre än RL för att minimera inflammatoriska kaskader.

Hypotes:

Vi antar att allvarligt skadade pediatriska traumapatienter som återupplivats med NS kommer att ha optimala natriumnivåer i blodet jämfört med patienter som återupplivats med RL, men på bekostnad av hyperkloremisk metabol acidos och överdriven inflammation.

Metodik:

Denna studie kommer att vara en prospektiv, enkelblind RCT av allvarligt skadade pediatriska traumapatienter inlagda på Children's Hospital, London Health Sciences Centre. Medan den kliniska personalen som behandlar patienten kommer att vara medveten om behandlingsgruppen, kommer patienten, såväl som laboratorieteknikerna som bestämmer serumförändringarna, att bli blinda för den vätska som administreras.

Randomisering:

Patienterna kommer omedelbart att randomiseras för att antingen få NS eller RL som återupplivnings- och underhållsvätska under de första 24 timmarna. Randomisering, via val av förseglat kuvert baserat på en datorgenererad lista, kommer att göras av den intravenösa sjuksköterskan för trauma-återupplivning utan dröjsmål vid ankomst. Intravenös åtkomst och lösningsadministration sker som en prioritet inom några minuter efter ankomst till traumarummet.

Kliniska data och blodanalyser:

Alla patienter som ingår i denna studie kommer att föras in i LHSC Trauma Database, som består av över 400 dataelement, av en enda, utbildad Trauma Data Analyst. Databasen genomgår regelbundet kvalitetsövervakning för att säkerställa att uppgifterna är fullständiga och av högsta kvalitet. Beskrivande analyser och epidemiologiska profiler på demografiska, kliniska och skadedata kommer att genomföras, som vi har publicerat tidigare. En baslinjetraumablodpanel kommer att dras vid presentation till vårt återupplivningsrum (tid "0") och upprepas sedan efter 24 timmar. Blodmätningar för analyser kommer att inkludera serumnatrium, klorid, bikarbonat, basöverskott, osmolalitet, blodgas, ESR och CRP. En extra blodflaska kommer att tas och lagras för batchanalyser av pro-inflammatoriska cytokiner genom multiplexanalys (IL-6, IL-8, G-CSF och MCP-1). Andra ingrepp kommer att utföras enligt standarden för vård enligt bedömningen av den mest ansvariga läkaren för Trauma. Eventuella mediciner eller ytterligare vätskor som patienterna får kommer att registreras. Den totala mängden intravenös vätska som tas emot under de första 24 timmarna kommer att mätas för alla patienter.

Dataanalys:

Beskrivande analyser och epidemiologiska profiler på demografiska, kliniska och skadedata kommer att genomföras, som vi har publicerat tidigare.

Behandlingsgrupper kommer att jämföras med Mann Whitney U-test för resultatmåtten efter 24 timmar, eftersom de är kontinuerliga. Detta kommer att inkludera den primära utfallsvariabeln (serumnatrium) och de sekundära utfallsvariablerna (serumklorid, bikarbonat, pH och inflammatoriska markörer: ESR, C-RP, IL-6, Il-8, G-CSF, MCP-1).