Normaalin suolaliuoksen ja Ringerin laktaatin kokeilu lasten traumapotilailla

Tausta:

Trauma on suurin lasten ja nuorten tappaja. Lasten traumapotilaiden hoitoa ohjaavat Advanced Trauma Life Support (ATLS) -ohjeet. Nesteelvytys on kriittinen osa trauman elvytystoimia hypoperfuusion ja metabolisen asidoosin välttämiseksi ja riittävän hapen kuljetuksen ylläpitämiseksi kudoksiin. ATLS suosittelee joko suonensisäisen normaalin suolaliuoksen (NS) tai Ringerin laktaatin (RL) käyttöä trauman nesteen elvytyksessä. Tällä hetkellä ei ole olemassa suosituksia tai tutkimuksia, jotka osoittaisivat kumpi näistä kahdesta nesteestä soveltuu paremmin lasten traumapotilaille, ja niiden ionikoostumukset eroavat toisistaan. Sellaisenaan molemmilla ratkaisuilla on mahdollisia etuja ja mahdollisia komplikaatioita.

Ratkaisun valintaan liittyy kolme ensisijaista kysymystä.

1. Natriumpitoisuus ja iatrogeenisen hyponatremian riski: NS:n natriumpitoisuus on korkeampi kuin RL:ssä (154 vs. 130 mmol/L; normaalit veren tasot ovat 135-145 mmol/l). Normaalin tai lievästi kohonneen natriumtason ylläpitäminen lasten traumapotilailla on usein välttämätöntä, koska suurimmalla osalla näistä potilaista on merkittävä traumaattinen aivovaurio. Hyponatremia voi pahentaa aivoturvotusta ja lisätä kallonsisäistä painetta. Aiemmassa tutkimuksessamme, jonka teimme Lastensairaalassa, LHSC, raportoimme, että keskuksemme traumapotilaat saivat NS:ää. Huolimatta elvytysnesteenä käytetystä NS:stä, kaikkien lasten traumapotilaiden veren natriumpitoisuus oli alhainen. Koska RL:n natriumpitoisuus on pienempi, kyseenalaistamme, onko NS parempi veren natriumin ylläpitämisessä.
2. Kloridipitoisuus ja iatrogeenisen hyperkloreemisen metabolisen asidoosin riski: NS sisältää merkittävästi enemmän kloridia kuin RL sähköneutraaliuden ylläpitämiseksi (154 vs. 109 mmol, vastaavasti; normaalit veren tasot ovat 98-108 mmol/l). Sitä vastoin RL-liuos korvaa 28 mmol/l kloridia ekvimolaarisella laktaatilla. Koska NS:n kohonneen kloridipitoisuuden oletetaan aiheuttavan ei-toivottuja seurauksia, jotka aiheutuvat veren bikarbonaatin alentamisesta ja hyperkloreemisen metabolisen asidoosin tuottamisesta,6, 7 kyseenalaistamme, onko NS huonompi kuin RL veren pH:n ylläpitämisessä.
3. Trauman aiheuttaman tulehduksen paheneminen: Trauma johtaa systeemiseen tulehdusvasteeseen (Fraser Lab, julkaisemattomat tulokset). Tulehdustilan paheneminen ei-optimaalisilla elvytyskäytännöillä saattaa huonontaa kokonaistulosta. Julkaistut tiedot ei-traumapotilaista viittaavat siihen, että NS:n antaminen on tulehdusta edistävää verrattuna RL:ään,9 mutta tätä mahdollisuutta ei ole tutkittu lapsipotilailla tai muilla traumapotilailla. Tulehduskaskadi voidaan arvioida veressä mittaamalla globaalien tulehdusmarkkerien [erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP)] ja spesifisten proinflammatoristen välittäjien tasot, jotka ovat lisääntyneet monisysteemivamman vuoksi [interleukiini-6 (IL-6) ), interleukiini-8 (IL-8), granulosyyttipesäkkeitä stimuloiva tekijä (G-CSF) ja monosyyttikemotaktinen proteiini-1 (MCP-1)]. Koska NS:ään on liitetty korkeampi tulehduspotentiaali, kyseenalaistamme, onko NS huonompi kuin RL tulehduskaskadien minimoimiseksi.

Hypoteesi:

Oletamme, että vakavasti loukkaantuneilla NS-potilailla elvytetyillä lasten traumapotilailla on optimaaliset veren natriumpitoisuudet verrattuna RL:llä elvytettyihin potilaisiin, mutta hyperkloreemisen metabolisen asidoosin ja liiallisen tulehduksen kustannuksella.

Metodologia:

Tämä tutkimus on tulevaisuuden yksisokkoutettu RCT vakavasti loukkaantuneista lasten traumapotilaista, jotka on otettu Lontoon terveystieteiden keskuksen lastensairaalaan. Vaikka potilasta hoitava kliininen henkilökunta on tietoinen hoitoryhmästä, potilas sekä seerumin muutoksia määrittävät laboratorioteknikot ovat sokeutuneet annettavalle nesteelle.

Satunnaistaminen:

Potilaat satunnaistetaan välittömästi saamaan joko NS tai RL elvytys- ja ylläpitonesteenä ensimmäisten 24 tunnin aikana. Satunnaistuksen valitsee sinetöity kirjekuori tietokoneella luodun luettelon perusteella, ja trauman elvytyshuoneen suonensisäinen hoitaja suorittaa viipymättä saapuessaan. Laskimonsisäinen pääsy ja liuoksen antaminen tapahtuu ensisijaisesti muutaman minuutin kuluttua saapumisesta traumahuoneeseen.

Kliiniset tiedot ja verianalyysit:

Kaikki tähän tutkimukseen osallistuvat potilaat syöttää yksi koulutettu traumatietoanalyytikko LHSC Trauma Database -tietokantaan, joka koostuu yli 400 tietoelementistä. Tietokannan laatua seurataan säännöllisesti sen varmistamiseksi, että tiedot ovat täydellisiä ja korkealaatuisia. Kuvailevia analyyseja ja epidemiologisia profiileja demografisista, kliinisistä ja vahinkotiedoista tehdään, kuten olemme aiemmin julkaisseet. Perustason traumaveripaneeli otetaan, kun se esitetään elvytyshuoneellemme (aika "0"), ja sen jälkeen toistetaan 24 tunnin kuluttua. Analyysien verimittauksiin sisältyvät seerumin natrium, kloridi, bikarbonaatti, emäsylimäärä, osmolaliteetti, verikaasu, ESR ja CRP. Ylimääräinen veripullo otetaan ja varastoidaan proinflammatoristen sytokiinien eräanalyysejä varten multipleksimäärityksellä (IL-6, IL-8, G-CSF ja MCP-1). Muut toimenpiteet suoritetaan hoitostandardien mukaisesti Traumasta vastuullisimman lääkärin harkinnan mukaan. Potilaiden saamat lääkkeet tai muut nesteet kirjataan. Ensimmäisen 24 tunnin aikana saadun suonensisäisen nesteen kokonaismäärä mitataan kaikilta potilailta.

Tietojen analysointi:

Kuvailevia analyyseja ja epidemiologisia profiileja demografisista, kliinisistä ja vahinkotiedoista tehdään, kuten olemme aiemmin julkaisseet.

Hoitoryhmiä verrataan Mann Whitney U -testillä tulosmittauksille 24 tunnin kohdalla, koska ne ovat jatkuvia. Tämä sisältää ensisijaisen tulosmuuttujan (seerumin natrium) ja toissijaiset tulosmuuttujat (seerumin kloridi, bikarbonaatti, pH ja tulehdusmerkit: ESR, C-RP, IL-6, Il-8, G-CSF, MCP-1).