Próba normalnej soli fizjologicznej w porównaniu z mleczanem Ringera u dzieci z urazami

Tło:

Trauma jest głównym zabójcą dzieci i młodzieży. Opieka nad pacjentami urazowymi u dzieci jest prowadzona zgodnie z wytycznymi Advanced Trauma Life Support (ATLS). Resuscytacja płynowa jest kluczowym aspektem resuscytacji urazowej, mającym na celu uniknięcie hipoperfuzji i kwasicy metabolicznej oraz utrzymanie odpowiedniego dostarczania tlenu do tkanek. ATLS zaleca stosowanie dożylnego roztworu soli fizjologicznej (NS) lub mleczanu Ringera (RL) w resuscytacji płynami urazowymi. Obecnie nie ma zaleceń ani żadnych badań sugerujących, który z tych dwóch płynów jest bardziej odpowiedni dla dzieci po urazach, a ich skład jonowy różni się. W związku z tym oba rozwiązania mają potencjalne korzyści i potencjalne komplikacje.

Z wyborem rozwiązania wiążą się trzy podstawowe kwestie.

1. Stężenie sodu i ryzyko jatrogennej hiponatremii: NS ma wyższą zawartość sodu w stosunku do RL (odpowiednio 154 vs. 130 mmol/l; prawidłowe stężenie we krwi to 135-145 mmol/l). Utrzymanie normalnego lub nieznacznie podwyższonego poziomu sodu u dzieci po urazach jest często koniecznością, biorąc pod uwagę, że zdecydowana większość tych pacjentów ma znaczne urazowe uszkodzenie mózgu. Hiponatremia może nasilić obrzęk mózgu i zwiększyć ciśnienie śródczaszkowe. W poprzednim badaniu przeprowadzonym przez nas w Szpitalu Dziecięcym LHSC poinformowaliśmy, że pacjenci z urazami dziecięcymi w naszym ośrodku otrzymywali NS. Pomimo stosowania NS jako płynu do resuscytacji, wszyscy pacjenci po urazach u dzieci wykazywali tendencję do niskiego normalnego poziomu sodu we krwi. Biorąc pod uwagę niższą zawartość sodu w RL, zastanawiamy się, czy NS jest lepszy w utrzymaniu sodu we krwi.
2. Stężenie chlorków i ryzyko jatrogennej hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej: NS zawiera znacznie więcej chlorków niż RL, aby zachować elektroobojętność (odpowiednio 154 vs. 109 mmol; normalne poziomy we krwi to 98-108 mmol/L). Natomiast roztwór RL zastępuje 28 mmol/l chlorku równomolowym mleczanem. Ponieważ uważa się, że podwyższona zawartość chlorków w NS wywołuje niepożądane konsekwencje obniżenia stężenia wodorowęglanów we krwi i wywołania hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej,6,7 kwestionujemy, czy NS jest gorszy od RL w utrzymaniu pH krwi.
3. Zaostrzenie stanu zapalnego wywołanego urazem: Uraz powoduje ogólnoustrojową odpowiedź zapalną (Fraser Lab, wyniki niepublikowane). Zaostrzenie stanu zapalnego przy nieoptymalnych praktykach resuscytacyjnych może pogorszyć ogólny wynik. Opublikowane dane dotyczące pacjentów bez urazów sugerują, że podawanie NS jest prozapalne w porównaniu z RL,9, ale takiej możliwości nie badano u pacjentów pediatrycznych ani u pacjentów po urazach. Kaskadę zapalną można ocenić we krwi, mierząc poziomy globalnych markerów stanu zapalnego [szybkość opadania krwinek czerwonych (ESR) i białko C-reaktywne (CRP)] oraz specyficzne mediatory prozapalne podwyższone w wyniku urazu wielonarządowego [interleukina-6 (IL-6 ), interleukina-8 (IL-8), czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) i białko chemotaktyczne monocytów-1 (MCP-1)]. Biorąc pod uwagę wyższy potencjał zapalny związany z NS, kwestionujemy, czy NS jest gorszy od RL w minimalizowaniu kaskad zapalnych.

Hipoteza:

Stawiamy hipotezę, że ciężko ranni pacjenci urazowi pediatryczni resuscytowani za pomocą NS będą mieli optymalny poziom sodu we krwi w porównaniu z pacjentami resuscytowanymi za pomocą RL, ale kosztem hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej i nadmiernego stanu zapalnego.

Metodologia:

To badanie będzie prospektywne, z pojedynczą ślepą próbą, RCT z udziałem ciężko rannych dzieci z urazami, przyjętych do Szpitala Dziecięcego w Londyńskim Centrum Nauk o Zdrowiu. Podczas gdy personel kliniczny leczący pacjenta będzie świadomy grupy leczonej, pacjent, jak również technicy laboratoryjni określający zmiany w surowicy będą zaślepieni co do podawanego płynu.

Randomizacja:

Pacjenci zostaną natychmiast losowo przydzieleni do grupy otrzymującej NS lub RL jako płyn resuscytacyjny i podtrzymujący przez pierwsze 24 godziny. Randomizacja, poprzez wybór zapieczętowanej koperty na podstawie wygenerowanej komputerowo listy, zostanie przeprowadzona przez pielęgniarkę oddziału resuscytacji urazowej, która zapewnia dostęp dożylny niezwłocznie po przybyciu. Dostęp dożylny i podanie roztworu są priorytetem w ciągu kilku minut od przybycia do sali urazowej.

Dane kliniczne i analizy krwi:

Wszyscy pacjenci włączeni do tego badania zostaną wprowadzeni do bazy danych LHSC Trauma Database, zawierającej ponad 400 elementów danych, przez jednego przeszkolonego analityka danych urazowych. Baza danych jest regularnie monitorowana pod kątem kompletności i najwyższej jakości danych. Analizy opisowe i profile epidemiologiczne dotyczące danych demograficznych, klinicznych i danych dotyczących urazów zostaną podjęte, jak już wcześniej publikowaliśmy. Podstawowy panel krwi urazowej zostanie pobrany po przedstawieniu w naszej sali resuscytacyjnej (czas „0”), a następnie powtórzony po 24 godzinach. Pomiary krwi do analiz będą obejmować sód, chlorki, wodorowęglany w surowicy, nadmiar zasady, osmolalność, gazometrię, OB i CRP. Dodatkowa fiolka krwi zostanie pobrana i przechowywana do analizy partii cytokin prozapalnych w teście multipleksowym (IL-6, IL-8, G-CSF i MCP-1). Inne interwencje będą przeprowadzane zgodnie ze standardami opieki według uznania lekarza najbardziej odpowiedzialnego za uraz. Wszelkie leki lub dodatkowe płyny, które otrzymują pacjenci, będą rejestrowane. U wszystkich pacjentów zostanie zmierzona całkowita ilość płynu podanego dożylnie w ciągu pierwszych 24 godzin.

Analiza danych:

Analizy opisowe i profile epidemiologiczne dotyczące danych demograficznych, klinicznych i danych dotyczących urazów zostaną podjęte, jak już wcześniej publikowaliśmy.

Grupy leczone zostaną porównane przy użyciu testu U Manna Whitneya dla pomiarów wyników po 24 godzinach, ponieważ są one ciągłe. Obejmuje to pierwotną zmienną wyniku (stężenie sodu w surowicy) i drugorzędne zmienne wyniku (chlorek, wodorowęglan w surowicy, pH i markery stanu zapalnego: OB, C-RP, IL-6, IL-8, G-CSF, MCP-1).