Zkouška normálního fyziologického roztoku versus Ringerův laktát u dětských pacientů s traumatem

Pozadí:

Trauma je hlavním zabijákem dětí a dospívajících. Péče o pediatrické pacienty s traumatem se řídí směrnicemi Advanced Trauma Life Support (ATLS). Tekutinová resuscitace je kritickým aspektem resuscitace při traumatu, aby se zabránilo hypoperfuzi a metabolické acidóze a aby se zachovala adekvátní dodávka kyslíku do tkání. ATLS doporučuje použití buď intravenózního normálního fyziologického roztoku (NS) nebo Ringerova laktátu (RL) při resuscitaci traumatickou tekutinou. V současné době neexistují žádná doporučení ani studie, které by naznačovaly, které z těchto dvou tekutin jsou vhodnější pro pediatrické pacienty s traumatem a jejich iontové složení se liší. Obě řešení jako taková mají potenciální výhody a potenciální komplikace.

Existují tři hlavní problémy, které se týkají výběru řešení.

1. Koncentrace sodíku a riziko iatrogenní hyponatrémie: NS má vyšší obsah sodíku ve srovnání s RL (154 vs. 130 mmol/l, normální hladiny v krvi jsou 135-145 mmol/l). Udržování normální nebo mírně zvýšené hladiny sodíku u pediatrických pacientů s traumatem je často nezbytné, vzhledem k tomu, že velká většina těchto pacientů má významné traumatické poranění mozku. Hyponatrémie může zhoršit mozkový edém a zvýšit intrakraniální tlak. V předchozí studii, kterou jsme provedli v dětské nemocnici, LHSC, jsme uvedli, že dětští pacienti s traumatem v našem centru dostali NS. Navzdory NS použitému jako resuscitační tekutina vykazovali všichni dětští traumatičtí pacienti tendenci k nízkým normálním hladinám sodíku v krvi. Vzhledem k nižšímu obsahu sodíku v RL se ptáme, zda je NS lepší pro udržení sodíku v krvi.
2. Koncentrace chloridů a riziko iatrogenní hyperchloremické metabolické acidózy: NS obsahuje významně více chloridů než RL pro udržení elektroneutrality (154 vs. 109 mmol, v normálním stavu v krvi 98-108 mmol/l). Naproti tomu RL roztok nahrazuje 28 mmol/l chloridu ekvimolárním laktátem. Protože se předpokládá, že zvýšený obsah chloridů v NS podněcuje nežádoucí důsledky snížení hladiny bikarbonátu v krvi a vyvolání hyperchloremické metabolické acidózy6, 7, klademe si otázku, zda je NS pro udržení pH krve horší než RL.
3. Exacerbace zánětu vyvolaného traumatem: Trauma vede k systémové zánětlivé reakci (Fraser Lab, nepublikované výsledky). Exacerbace zánětlivého stavu s neoptimálními resuscitačními postupy může zhoršit celkový výsledek. Publikované údaje o pacientech bez traumatu naznačují, že podávání NS je ve srovnání s RL prozánětlivé,9 ale tato možnost nebyla studována u pediatrických pacientů ani u pacientů s traumatem. Zánětlivou kaskádu lze hodnotit v krvi měřením hladin globálních zánětlivých markerů [rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a C-reaktivního proteinu (CRP)] a specifických prozánětlivých mediátorů zvýšených multisystémovým traumatem [interleukin-6 (IL-6 ), interleukin-8 (IL-8), faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF) a monocytový chemotaktický protein-1 (MCP-1)]. Vzhledem k vyššímu zánětlivému potenciálu, který byl spojen s NS, se ptáme, zda je NS horší než RL pro minimalizaci zánětlivých kaskád.

Hypotéza:

Předpokládáme, že těžce poranění dětští traumatičtí pacienti resuscitovaní s NS budou mít optimální hladiny sodíku v krvi ve srovnání s pacienty resuscitovanými RL, ale na úkor hyperchloremické metabolické acidózy a přehnaného zánětu.

Metodologie:

Tato studie bude prospektivní, jednoduše zaslepená, RCT těžce zraněných dětských pacientů s traumatem přijatých do Dětské nemocnice, London Health Sciences Centre. Zatímco klinický personál ošetřující pacienta bude znát léčebnou skupinu, pacient, stejně jako laboratorní technici určující změny v séru, budou zaslepeni vůči podávané tekutině.

Randomizace:

Pacienti budou okamžitě randomizováni tak, aby dostávali NS nebo RL jako tekutinu pro resuscitaci a udržování po dobu prvních 24 hodin. Randomizaci prostřednictvím výběru zapečetěné obálky na základě počítačem vytvořeného seznamu provede sestra s nitrožilním přístupem na sále traumatologické resuscitace bez prodlení po příjezdu. Intravenózní přístup a podávání roztoku probíhá přednostně během několika minut po příjezdu na traumatologickou místnost.

Klinická data a krevní analýzy:

Všichni pacienti zahrnutí do této studie budou vloženi do databáze traumat LHSC, která se skládá z více než 400 datových prvků, jediným vyškoleným analytikem traumatických dat. Databáze pravidelně prochází kontrolou kvality, aby byla zajištěna úplnost a nejvyšší kvalita dat. Jak jsme již dříve publikovali, budou provedeny deskriptivní analýzy a epidemiologické profily demografických, klinických údajů a údajů o úrazech. Po předložení do naší resuscitační místnosti (čas "0") bude odebrán základní krevní panel traumatu a poté bude opakován po 24 hodinách. Měření krve pro analýzy bude zahrnovat sodík, chlorid, hydrogenuhličitan v séru, přebytek báze, osmolalitu, krevní plyn, ESR a CRP. Odebere se další lahvička krve a uloží se pro dávkové analýzy prozánětlivých cytokinů pomocí multiplexního testu (IL-6, IL-8, G-CSF a MCP-1). Ostatní zákroky budou prováděny dle standardní péče dle uvážení odpovědného lékaře traumatu. Jakékoli léky nebo jakékoli další tekutiny, které pacienti dostanou, budou zaznamenány. U všech pacientů bude změřeno celkové množství intravenózně přijaté tekutiny během prvních 24 hodin.

Analýza dat:

Jak jsme již dříve publikovali, budou provedeny deskriptivní analýzy a epidemiologické profily demografických, klinických údajů a údajů o úrazech.

Léčebné skupiny budou po 24 hodinách porovnány pomocí Mann Whitney U testu pro výsledky měření, protože jsou kontinuální. To bude zahrnovat primární výslednou proměnnou (sérový sodík) a sekundární výsledné proměnné (sérový chlorid, bikarbonát, pH a zánětlivé markery: ESR, C-RP, IL-6, IL-8, G-CSF, MCP-1).