Forsøg med normal saltvand versus Ringers laktat hos pædiatriske traumepatienter

Baggrund:

Traumer er den største dræber blandt børn og unge. Behandlingen af ​​pædiatriske traumepatienter er styret af retningslinjerne for Advanced Trauma Life Support (ATLS). Væskegenoplivning er et kritisk aspekt af traume genoplivning for at undgå hypoperfusion og metabolisk acidose og for at opretholde tilstrækkelig ilttilførsel til væv. ATLS anbefaler brugen af ​​enten intravenøs normal saltvand (NS) eller Ringers laktat (RL) ved genoplivning af traumevæske. Der er i øjeblikket ingen anbefalinger eller undersøgelser, der tyder på, hvilke af disse to væsker, der er mere passende til pædiatriske traumepatienter, og deres ioniske sammensætninger er forskellige. Som sådan har begge løsninger potentielle fordele og potentielle komplikationer.

Der er tre primære spørgsmål, der vedrører valg af løsning.

1. Natriumkoncentration og risiko for iatrogen hyponatriæmi: NS har højere natriumindhold i forhold til RL (henholdsvis 154 vs. 130 mmol/L; normale blodniveauer er 135-145 mmol/L). Vedligeholdelse af et normalt eller let forhøjet natriumniveau hos pædiatriske traumepatienter er ofte bydende nødvendigt, da langt de fleste af disse patienter har betydelig traumatisk hjerneskade. Hyponatriæmi kan forværre cerebralt ødem og øge det intrakranielle tryk. I en tidligere undersøgelse udført af os på børnehospitalet, LHSC, rapporterede vi, at pædiatriske traumepatienter i vores center fik NS. På trods af NS brugt som genoplivningsvæske, viste pædiatriske traumepatienter alle en tendens til lave normale niveauer af natrium i deres blod. I betragtning af det lavere indhold af natrium i RL stiller vi spørgsmålstegn ved, om NS er overlegen til vedligeholdelse af blodnatrium.
2. Kloridkoncentration og risiko for iatrogen hyperkloræmisk metabolisk acidose: NS indeholder signifikant mere klorid end RL for at opretholde elektroneutralitet (henholdsvis 154 vs. 109 mmol; normale blodniveauer er 98-108 mmol/L). I modsætning hertil erstatter RL-opløsningen 28 mmol/L chlorid med ækvimolært laktat. Da det forhøjede chloridindhold i NS postuleres at anstifte de uønskede konsekvenser af at drive blodbikarbonat lavere og producere en hyperkloræmisk metabolisk acidose,6, 7 stiller vi spørgsmålstegn ved, om NS er ringere end RL til opretholdelse af blodets pH.
3. Forværring af traume-induceret inflammation: Traumer resulterer i en systemisk inflammatorisk respons (Fraser Lab, upublicerede resultater). Forværring af den inflammatoriske tilstand med ikke-optimale genoplivningsmetoder kan forværre det samlede resultat. Publicerede data om ikke-traumepatienter tyder på, at NS-administration er pro-inflammatorisk i forhold til RL,9, men denne mulighed er ikke blevet undersøgt hos pædiatriske patienter eller hos nogen traumepatienter. Den inflammatoriske kaskade kan vurderes i blodet ved at måle niveauerne af globale inflammatoriske markører [erythrocyt sedimentation rate (ESR) og C-reactive protein (CRP)] og specifikke pro-inflammatoriske mediatorer forhøjet af multisystem trauma [interleukin-6 (IL-6) ), interleukin-8 (IL-8), granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF) og monocytkemotaktisk protein-1 (MCP-1)]. I betragtning af det højere inflammatoriske potentiale, der har været forbundet med NS, stiller vi spørgsmålstegn ved, om NS er ringere end RL for at minimere inflammatoriske kaskader.

Hypotese:

Vi antager, at alvorligt skadede pædiatriske traumepatienter genoplivet med NS vil have optimale natriumniveauer i blodet sammenlignet med patienter genoplivet med RL, men på bekostning af hyperkloræmisk metabolisk acidose og overdreven inflammation.

Metode:

Denne undersøgelse vil være en prospektiv, enkelt-blindet, RCT af alvorligt sårede pædiatriske traumepatienter indlagt på Children's Hospital, London Health Sciences Centre. Mens det kliniske personale, der behandler patienten, vil være opmærksom på behandlingsgruppen, vil patienten såvel som laboratorieteknikerne, der bestemmer serumændringerne, blive blindet for den indgivne væske.

Randomisering:

Patienter vil straks blive randomiseret til enten at modtage NS eller RL som deres genoplivnings- og vedligeholdelsesvæske i de første 24 timer. Randomisering, via valg af forseglet kuvert baseret på en computergenereret liste, vil blive foretaget af traume genoplivningsstuens intravenøse adgangssygeplejerske uden forsinkelse ved ankomst. Intravenøs adgang og opløsningsadministration sker som en prioritet inden for få minutter efter ankomst til traumerummet.

Kliniske data og blodanalyser:

Alle patienter inkluderet i denne undersøgelse vil blive optaget i LHSC Trauma Database, bestående af over 400 dataelementer, af en enkelt uddannet Trauma Data Analyst. Databasen gennemgår løbende kvalitetsovervågning for at sikre, at dataene er fuldstændige og af højeste kvalitet. Beskrivende analyser og epidemiologiske profiler på demografiske, kliniske og skadesdata vil blive udført, som vi tidligere har offentliggjort. Et baseline traumeblodpanel vil blive udtrukket ved præsentation for vores genoplivningsrum (Tid "0") og derefter gentaget efter 24 timer. Blodmålinger til analyser vil omfatte serumnatrium, chlorid, bicarbonat, baseoverskud, osmolalitet, blodgas, ESR og CRP. Et ekstra hætteglas med blod vil blive taget og opbevaret til batch-analyser af pro-inflammatoriske cytokiner ved multiplex assay (IL-6, IL-8, G-CSF og MCP-1). Andre indgreb vil blive udført i henhold til standarden for pleje efter den mest ansvarlige læges skøn. Eventuel medicin eller yderligere væsker, som patienterne modtager, vil blive registreret. Den samlede mængde intravenøs væske modtaget i de første 24 timer vil blive målt for alle patienter.

Dataanalyse:

Beskrivende analyser og epidemiologiske profiler på demografiske, kliniske og skadesdata vil blive udført, som vi tidligere har offentliggjort.

Behandlingsgrupper vil blive sammenlignet med Mann Whitney U-test for udfaldsmålene efter 24 timer, da de er kontinuerlige. Dette vil omfatte den primære udfaldsvariabel (serumnatrium) og de sekundære udfaldsvariable (serumchlorid, bicarbonat, pH og inflammatoriske markører: ESR, C-RP, IL-6, Il-8, G-CSF, MCP-1).