Испытание нормального физиологического раствора по сравнению с лактатом Рингера у детей с травмами

Задний план:

Травма – главный убийца детей и подростков. Уход за педиатрическими пациентами с травмами руководствуется рекомендациями Advanced Trauma Life Support (ATLS). Жидкостная реанимация является критическим аспектом реанимации при травмах, чтобы избежать гипоперфузии и метаболического ацидоза, а также для поддержания адекватной доставки кислорода к тканям. ATLS рекомендует использовать либо внутривенный физиологический раствор (NS), либо лактат Рингера (RL) при реанимации травматической жидкости. В настоящее время нет рекомендаций или каких-либо исследований, чтобы предположить, какая из этих двух жидкостей больше подходит для педиатрических пациентов с травмами, и их ионные составы действительно различаются. Таким образом, оба решения имеют потенциальные преимущества и потенциальные сложности.

Существует три основных вопроса, связанных с выбором решения.

1. Концентрация натрия и риск ятрогенной гипонатриемии: NS имеет более высокое содержание натрия по сравнению с RL (154 против 130 ммоль/л соответственно; нормальный уровень в крови 135-145 ммоль/л). Поддержание нормального или слегка повышенного уровня натрия у детей с травмой часто является обязательным, учитывая, что подавляющее большинство этих пациентов имеют серьезную черепно-мозговую травму. Гипонатриемия может усугубить отек головного мозга и повысить внутричерепное давление. В предыдущем исследовании, проведенном нами в Детской больнице LHSC, мы сообщили, что детские травматологические пациенты в нашем центре получали НС. Несмотря на использование НС в качестве жидкости для реанимации, у всех детей с травмами наблюдалась тенденция к снижению уровня натрия в крови до нормального уровня. Учитывая более низкое содержание натрия в RL, мы задаемся вопросом, лучше ли NS для поддержания натрия в крови.
2. Концентрация хлоридов и риск ятрогенного гиперхлоремического метаболического ацидоза: НС содержит значительно больше хлоридов, чем РЛ, для поддержания электронейтральности (154 против 109 ммоль соответственно; нормальный уровень в крови 98-108 ммоль/л). Напротив, раствор RL заменяет 28 ммоль/л хлорида эквимолярным лактатом. Поскольку постулируется, что повышенное содержание хлоридов в NS вызывает нежелательные последствия снижения уровня бикарбоната в крови и возникновения гиперхлоремического метаболического ацидоза,6, 7 мы задаемся вопросом, уступает ли NS RL в поддержании pH крови.
3. Обострение воспаления, вызванного травмой: Травма приводит к системной воспалительной реакции (Fraser Lab, неопубликованные результаты). Обострение воспалительного состояния при неоптимальных методах реанимации может ухудшить общий результат. Опубликованные данные о пациентах без травм позволяют предположить, что введение NS является провоспалительным по сравнению с RL,9 но эта возможность не изучалась у детей или у пациентов с травмами. Воспалительный каскад можно оценить в крови путем измерения уровней глобальных воспалительных маркеров [скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ)] и специфических провоспалительных медиаторов, повышенных при мультисистемной травме [интерлейкина-6 (ИЛ-6). ), интерлейкин-8 (IL-8), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) и моноцитарный хемотаксический белок-1 (MCP-1)]. Учитывая более высокий воспалительный потенциал, который был связан с NS, мы задаемся вопросом, уступает ли NS RL для минимизации воспалительных каскадов.

Гипотеза:

Мы предполагаем, что у детей с тяжелыми травмами, реанимированных с помощью NS, уровень натрия в крови будет оптимальным по сравнению с пациентами, реанимированными с помощью RL, но за счет гиперхлоремического метаболического ацидоза и преувеличенного воспаления.

Методология:

Это исследование будет проспективным однократным слепым РКИ с участием детей с тяжелыми травмами, поступивших в Детскую больницу Лондонского центра медицинских наук. В то время как клинический персонал, лечащий пациента, будет знать о группе лечения, пациент, а также лаборанты, определяющие изменения в сыворотке, не будут осведомлены о вводимой жидкости.

Рандомизация:

Пациенты будут немедленно рандомизированы для получения NS или RL в качестве реанимационной и поддерживающей жидкости в течение первых 24 часов. Рандомизация путем выбора запечатанного конверта на основе списка, созданного компьютером, будет выполняться медсестрой отделения внутривенного доступа травматологической реанимации без промедления по прибытии. Внутривенный доступ и введение раствора осуществляются в первую очередь в течение нескольких минут после прибытия в травмпункт.

Клинические данные и анализы крови:

Все пациенты, включенные в это исследование, будут внесены в базу данных травм LHSC, состоящую из более чем 400 элементов данных, одним обученным аналитиком данных о травмах. База данных регулярно подвергается контролю качества, чтобы гарантировать полноту данных и их высокое качество. Как мы уже публиковали ранее, будут проведены описательные анализы и эпидемиологические профили демографических, клинических данных и данных о травмах. Базовый анализ крови при травмах будет проведен при поступлении в нашу реанимационную палату (время «0»), а затем повторен через 24 часа. Измерения крови для анализов будут включать сывороточный натрий, хлорид, бикарбонат, избыток оснований, осмоляльность, газы крови, СОЭ и СРБ. Дополнительный флакон с кровью будет взят и сохранен для серийного анализа провоспалительных цитокинов с помощью мультиплексного анализа (IL-6, IL-8, G-CSF и MCP-1). Другие вмешательства будут проводиться в соответствии со стандартом медицинской помощи по усмотрению самого ответственного врача травматологического отделения. Любые лекарства или любые дополнительные жидкости, которые получают пациенты, будут регистрироваться. Общее количество жидкости, введенной внутривенно за первые 24 часа, будет измеряться у всех пациентов.

Анализ данных:

Как мы уже публиковали ранее, будут проведены описательные анализы и эпидемиологические профили демографических, клинических данных и данных о травмах.

Группы лечения будут сравниваться с использованием U-критерия Манна-Уитни для оценки результатов через 24 часа, поскольку они являются непрерывными. Это будет включать первичную переменную результата (натрий сыворотки) и вторичные переменные результата (хлорид сыворотки, бикарбонат, pH и маркеры воспаления: СОЭ, C-RP, IL-6, IL-8, G-CSF, MCP-1).