Essai de solution saline normale par rapport au lactate de Ringer chez des patients traumatisés pédiatriques

Fond:

Le traumatisme est le principal tueur d'enfants et d'adolescents. Les soins aux patients pédiatriques traumatisés sont guidés par les lignes directrices ATLS (Advanced Trauma Life Support). La réanimation liquidienne est un aspect essentiel de la réanimation traumatique pour éviter l'hypoperfusion et l'acidose métabolique, et pour maintenir un apport adéquat d'oxygène aux tissus. ATLS recommande l'utilisation intraveineuse de solution saline normale (NS) ou de lactate de Ringer (RL) dans la réanimation liquidienne traumatique. Il n'y a actuellement aucune recommandation ou aucune étude pour suggérer lequel de ces deux fluides est le plus approprié pour les patients traumatisés pédiatriques et leurs compositions ioniques diffèrent. En tant que telles, les deux solutions présentent des avantages potentiels et des complications potentielles.

Il y a trois problèmes principaux liés au choix de la solution.

1. Concentration de sodium et risque d'hyponatrémie iatrogène : NS a une teneur en sodium plus élevée par rapport à RL (154 contre 130 mmol/L, respectivement ; les taux sanguins normaux sont de 135 à 145 mmol/L). Le maintien d'un taux de sodium normal ou légèrement élevé chez les patients pédiatriques traumatisés est souvent impératif, étant donné que la grande majorité de ces patients présentent des lésions cérébrales traumatiques importantes. L'hyponatrémie peut aggraver l'œdème cérébral et augmenter la pression intracrânienne. Dans une étude précédente menée par nous à l'hôpital pour enfants, LHSC, nous avons signalé que les patients traumatisés pédiatriques de notre centre avaient reçu un NS. Bien que le NS soit utilisé comme fluide de réanimation, les patients traumatisés pédiatriques ont tous montré une tendance à des niveaux bas-normaux de sodium dans leur sang. Compte tenu de la faible teneur en sodium du RL, nous nous demandons si le NS est supérieur pour le maintien du sodium sanguin.
2. Concentration de chlorure et risque d'acidose métabolique hyperchlorémique iatrogène : NS contient significativement plus de chlorure que RL pour maintenir l'électroneutralité (154 contre 109 mmol, respectivement ; les taux sanguins normaux sont de 98 à 108 mmol/L). En revanche, la solution RL remplace 28 mmol/L de chlorure par du lactate équimolaire. Comme la teneur élevée en chlorure dans le NS est supposée provoquer les conséquences indésirables de la baisse du bicarbonate sanguin et de la production d'une acidose métabolique hyperchlorémique,6, 7, nous nous demandons si le NS est inférieur au RL pour le maintien du pH sanguin.
3. Exacerbation de l'inflammation induite par un traumatisme : un traumatisme entraîne une réponse inflammatoire systémique (Fraser Lab, résultats non publiés). L'exacerbation de l'état inflammatoire avec des pratiques de réanimation non optimales pourrait aggraver le résultat global. Les données publiées sur des patients non traumatisés suggèrent que l'administration de NS est pro-inflammatoire par rapport à RL,9 mais cette possibilité n'a pas été étudiée chez les patients pédiatriques, ni chez les patients traumatisés. La cascade inflammatoire peut être évaluée dans le sang en mesurant les taux de marqueurs inflammatoires globaux [vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) et protéine C-réactive (CRP)] et de médiateurs pro-inflammatoires spécifiques élevés par un traumatisme multisystémique [interleukine-6 ​​(IL-6 ), l'interleukine-8 (IL-8), le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) et la protéine chimiotactique des monocytes-1 (MCP-1)]. Compte tenu du potentiel inflammatoire plus élevé associé au NS, nous nous demandons si le NS est inférieur au RL pour minimiser les cascades inflammatoires.

Hypothèse:

Nous émettons l'hypothèse que les patients traumatisés pédiatriques gravement blessés réanimés avec NS auront des taux de sodium sanguin optimaux par rapport aux patients réanimés avec RL, mais au détriment d'une acidose métabolique hyperchlorémique et d'une inflammation exagérée.

Méthodologie:

Cette étude sera un ECR prospectif, en simple aveugle, de patients pédiatriques gravement blessés en traumatologie admis à l'hôpital pour enfants du London Health Sciences Centre. Alors que le personnel clinique traitant le patient connaîtra le groupe de traitement, le patient, ainsi que les techniciens de laboratoire déterminant les changements sériques, ne connaîtront pas le fluide administré.

Randomisation:

Les patients seront immédiatement randomisés pour recevoir NS ou RL comme liquide de réanimation et d'entretien pendant les 24 premières heures. La randomisation, par sélection d'enveloppe scellée sur la base d'une liste générée par ordinateur, sera effectuée par l'infirmière en accès intraveineux de la salle de réanimation traumatologique sans délai à l'arrivée. L'accès intraveineux et l'administration de la solution se font en priorité dans les minutes qui suivent l'arrivée à la salle de traumatologie.

Données cliniques et analyses sanguines :

Tous les patients inclus dans cette étude seront entrés dans la base de données sur les traumatismes du LHSC, composée de plus de 400 éléments de données, par un seul analyste de données sur les traumatismes formé. La base de données fait régulièrement l'objet d'un contrôle de qualité pour s'assurer que les données sont complètes et de la plus haute qualité. Des analyses descriptives et des profils épidémiologiques sur les données démographiques, cliniques et sur les blessures seront entrepris, comme nous l'avons publié précédemment. Un panel sanguin de traumatologie de base sera établi lors de la présentation à notre salle de réanimation (temps "0"), puis répété à 24 heures. Les mesures sanguines pour les analyses comprendront le sodium sérique, le chlorure, le bicarbonate, l'excès de bases, l'osmolalité, les gaz sanguins, la VS et la CRP. Un flacon de sang supplémentaire sera prélevé et stocké pour les analyses par lots de cytokines pro-inflammatoires par dosage multiplex (IL-6, IL-8, G-CSF et MCP-1). D'autres interventions seront effectuées selon la norme de soins à la discrétion du médecin responsable de la traumatologie. Tous les médicaments ou liquides supplémentaires que les patients reçoivent seront enregistrés. La quantité totale de liquide intraveineux reçue au cours des 24 premières heures sera mesurée pour tous les patients.

L'analyse des données:

Des analyses descriptives et des profils épidémiologiques sur les données démographiques, cliniques et sur les blessures seront entrepris, comme nous l'avons publié précédemment.

Les groupes de traitement seront comparés à l'aide du test Mann Whitney U pour les mesures des résultats à 24 heures, car ils sont continus. Cela comprendra la variable de résultat primaire (sodium sérique) et les variables de résultat secondaires (chlorure sérique, bicarbonate, pH et marqueurs inflammatoires : VS, C-RP, IL-6, IL-8, G-CSF, MCP-1).