Teste de solução salina normal versus lactato de Ringer em pacientes com trauma pediátrico

Fundo:

O trauma é a principal causa de morte de crianças e adolescentes. O atendimento de pacientes pediátricos traumatizados é guiado pelas diretrizes do Advanced Trauma Life Support (ATLS). A ressuscitação com fluidos é um aspecto crítico da ressuscitação do trauma para evitar hipoperfusão e acidose metabólica e para manter a oferta adequada de oxigênio aos tecidos. O ATLS recomenda o uso intravenoso de solução salina normal (NS) ou de lactato de Ringer (RL) na ressuscitação com fluido de trauma. Atualmente, não há recomendações ou estudos que sugiram qual desses dois fluidos é mais apropriado para pacientes com trauma pediátrico e suas composições iônicas diferem. Como tal, ambas as soluções têm potenciais benefícios e potenciais complicações.

Existem três questões principais relacionadas à escolha da solução.

1. Concentração de sódio e risco de hiponatremia iatrogênica: NS tem maior teor de sódio em relação a RL (154 vs. 130 mmol/L, respectivamente; níveis sanguíneos normais são 135-145 mmol/L). A manutenção de um nível de sódio normal ou ligeiramente elevado em pacientes pediátricos com trauma muitas vezes é imperativa, uma vez que a grande maioria desses pacientes apresenta lesão cerebral traumática significativa. A hiponatremia pode piorar o edema cerebral e aumentar a pressão intracraniana. Em um estudo anterior conduzido por nós no Children's Hospital, LHSC, relatamos que pacientes pediátricos traumatizados em nosso centro receberam SN. Apesar do NS ser usado como fluido de ressuscitação, todos os pacientes pediátricos com trauma mostraram uma tendência a níveis baixos de sódio no sangue. Diante do menor teor de sódio no RL, questionamos se o SN é superior para a manutenção do sódio sanguíneo.
2. Concentração de cloreto e risco de acidose metabólica hiperclorêmica iatrogênica: NS contém significativamente mais cloreto do que RL para manter a eletroneutralidade (154 vs. 109 mmol, respectivamente; níveis sanguíneos normais são 98-108 mmol/L). Em contraste, a solução RL substitui 28 mmol/L de cloreto por lactato equimolar. Como postula-se que o teor elevado de cloreto no NS instiga as consequências indesejadas de reduzir o bicarbonato no sangue e produzir uma acidose metabólica hiperclorêmica,6, 7 questionamos se o NS é inferior ao RL para a manutenção do pH sanguíneo.
3. Exacerbação da inflamação induzida por trauma: O trauma resulta em uma resposta inflamatória sistêmica (Fraser Lab, resultados não publicados). A exacerbação do estado inflamatório com práticas de ressuscitação não ideais pode piorar o resultado geral. Dados publicados em pacientes não traumatizados sugerem que a administração de NS é pró-inflamatória em relação à RL,9 mas essa possibilidade não foi estudada em pacientes pediátricos ou em qualquer paciente com trauma. A cascata inflamatória pode ser avaliada no sangue medindo os níveis de marcadores inflamatórios globais [taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) e proteína C-reativa (PCR)] e mediadores pró-inflamatórios específicos elevados por trauma multissistêmico [interleucina-6 (IL-6 ), interleucina-8 (IL-8), fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) e proteína quimiotática de monócitos-1 (MCP-1)]. Dado o maior potencial inflamatório associado à SN, questionamos se a NS é inferior à RL para minimizar as cascatas inflamatórias.

Hipótese:

Nossa hipótese é que pacientes traumatizados pediátricos gravemente ressuscitados com SN terão níveis ótimos de sódio no sangue em comparação com pacientes ressuscitados com RL, mas às custas de acidose metabólica hiperclorêmica e inflamação exagerada.

Metodologia:

Este estudo será um RCT prospectivo, simples-cego, de pacientes com trauma pediátrico gravemente feridos internados no Hospital Infantil do Centro de Ciências da Saúde de Londres. Embora a equipe clínica que trata o paciente esteja ciente do grupo de tratamento, o paciente, bem como os técnicos de laboratório que determinam as alterações séricas, não terão conhecimento do fluido administrado.

Randomization:

Os pacientes serão imediatamente randomizados para receber NS ou RL como fluido de ressuscitação e manutenção nas primeiras 24 horas. A randomização, por meio da seleção de envelope lacrado com base em uma lista gerada por computador, será feita pela enfermeira de acesso intravenoso da sala de ressuscitação de trauma sem demora na chegada. O acesso intravenoso e a administração da solução ocorrem prioritariamente minutos após a chegada à sala de trauma.

Dados Clínicos e Análises de Sangue:

Todos os pacientes incluídos neste estudo serão inseridos no banco de dados de trauma do LHSC, composto por mais de 400 elementos de dados, por um único analista de dados de trauma treinado. O banco de dados passa regularmente por monitoramento de qualidade para garantir que os dados estejam completos e sejam da mais alta qualidade. Serão realizadas análises descritivas e perfis epidemiológicos sobre dados demográficos, clínicos e de lesões, conforme já publicamos anteriormente. Um painel de sangue de trauma de linha de base será elaborado após a apresentação em nossa sala de ressuscitação (Tempo "0") e, em seguida, repetido em 24 horas. As medições de sangue para análises incluirão sódio sérico, cloreto, bicarbonato, excesso de base, osmolaridade, gasometria, VHS e PCR. Um frasco de sangue extra será coletado e armazenado para análises em lote de citocinas pró-inflamatórias por ensaio multiplex (IL-6, IL-8, G-CSF e MCP-1). Outras intervenções serão realizadas de acordo com o padrão de atendimento, a critério do médico responsável pelo Trauma. Quaisquer medicamentos ou fluidos adicionais que os pacientes recebam serão registrados. A quantidade total de fluido intravenoso recebido nas primeiras 24 horas será medida para todos os pacientes.

Análise de dados:

Serão realizadas análises descritivas e perfis epidemiológicos sobre dados demográficos, clínicos e de lesões, conforme já publicamos anteriormente.

Os grupos de tratamento serão comparados usando o teste Mann Whitney U para as medidas de resultado em 24 horas, pois são contínuos. Isso incluirá a variável de resultado primário (sódio sérico) e as variáveis ​​de resultado secundário (cloreto sérico, bicarbonato, pH e marcadores inflamatórios: VHS, C-RP, IL-6, Il-8, G-CSF, MCP-1).