小児外傷患者における通常の生理食塩水と乳酸リンゲル酸塩の試験

バックグラウンド：

外傷は、子供と青年の主要な死因です。 小児外傷患者のケアは、Advanced Trauma Life Support (ATLS) ガイドラインに基づいています。 輸液蘇生は、低灌流および代謝性アシドーシスを回避し、組織への適切な酸素供給を維持するための外傷蘇生の重要な側面です。 ATLS は、外傷液の蘇生において静脈内生理食塩水 (NS) または乳酸リンゲル液 (RL) の使用を推奨しています。 現在、これら 2 つの液体のどちらが小児外傷患者により適しているかを示唆する推奨事項や研究はなく、それらのイオン組成は異なります。 そのため、どちらのソリューションにも潜在的な利点と潜在的な複雑さがあります。

ソリューションの選択に関連する 3 つの主な問題があります。

1. ナトリウム濃度と医原性低ナトリウム血症のリスク: NS は RL に比べてナトリウム含有量が高い (それぞれ 154 対 130 mmol/L; 正常な血中濃度は 135-145 mmol/L)。 小児外傷患者の大部分が重大な外傷性脳損傷を負っていることを考えると、小児外傷患者のナトリウムレベルを正常またはわずかに上昇させて維持することは、しばしば不可欠です。 低ナトリウム血症は、脳浮腫を悪化させ、頭蓋内圧を上昇させる可能性があります。 チルドレンズ ホスピタル、LHSC で実施した以前の研究では、当センターの小児外傷患者が NS を受けたことを報告しました。 蘇生液として NS が使用されたにもかかわらず、小児外傷患者はすべて、血液中のナトリウム濃度が正常値より低い傾向を示しました。 RL のナトリウム含有量が低いことを考えると、NS が血中ナトリウムの維持に優れているかどうかは疑問です。
2. 塩化物濃度と医原性高塩素血症性代謝性アシドーシスのリスク: 電気的中性を維持するために、NS には RL よりも有意に多くの塩化物が含まれています (それぞれ 154 対 109 mmol; 正常な血中濃度は 98-108 mmol/L)。 対照的に、RL 溶液は 28 mmol/L の塩化物を等モルの乳酸に置き換えます。 NS の塩化物含有量の上昇は、血中重炭酸塩を低下させ、高塩素血症の代謝性アシドーシスを引き起こすという望ましくない結果を助長すると仮定されているため、6, 7 NS が血液 pH の維持に関して RL よりも劣っているかどうかを疑問視しています。
3. 外傷による炎症の悪化: 外傷は全身性炎症反応を引き起こします (Fraser Lab、未発表の結果)。 最適ではない蘇生法による炎症状態の悪化は、全体的な転帰を悪化させる可能性があります。 非外傷患者に関する公表されたデータは、NS投与がRLと比較して炎症誘発性であることを示唆していますが、この可能性は小児患者または外傷患者では研究されていません. 炎症カスケードは、全体的な炎症マーカー [赤血球沈降速度 (ESR) および C 反応性タンパク質 (CRP)] のレベルと、多系統の外傷によって上昇する特定の炎症誘発性メディエーター [インターロイキン-6 (IL-6 ）、インターロイキン-8（IL-8）、顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）および単球走化性タンパク質-1（MCP-1）]。 NS に関連付けられている高い炎症の可能性を考えると、炎症カスケードを最小限に抑えるために NS が RL よりも劣っているかどうかを疑問視します。

仮説：

NSで蘇生された重傷の小児外傷患者は、RLで蘇生された患者と比較して最適な血中ナトリウムレベルを持つと仮定しますが、高塩素血症の代謝性アシドーシスと誇張された炎症を犠牲にします.

方法論:

この研究は、ロンドン健康科学センターの小児病院に入院した重傷を負った小児外傷患者の前向き単盲検RCTです。 患者を治療する臨床スタッフは治療群を認識しているが、患者および血清変化を決定する検査技師は、投与された液体について知らされていない。

ランダム化:

患者は、最初の 24 時間の蘇生および維持液として NS または RL のいずれかを受け取るように直ちに無作為化されます。 コンピューターで生成されたリストに基づいて封印された封筒を選択することによる無作為化は、到着後すぐに外傷蘇生室の静脈内アクセス看護師によって行われます。 外傷室に到着してから数分以内に、静脈内アクセスと溶液投与が優先されます。

臨床データと血液分析:

この研究に含まれるすべての患者は、訓練を受けた 1 人の外傷データ アナリストによって、400 以上のデータ要素で構成される LHSC 外傷データベースに入力されます。 データベースは定期的に品質監視を受け、データが完全で最高品質であることを確認します。 以前に発表したように、人口統計学的、臨床的、および傷害データに関する記述的分析と疫学的プロファイルが行われます。 ベースラインの外傷血液パネルは、蘇生室への提示時に採取され（時間「0」）、24時間後に繰り返されます。 分析のための血液測定には、血清ナトリウム、塩化物、重炭酸塩、塩基過剰、浸透圧、血液ガス、ESR、およびCRPが含まれます。 マルチプレックスアッセイ（ＩＬ－６、ＩＬ－８、Ｇ－ＣＳＦおよびＭＣＰ－１）による炎症誘発性サイトカインのバッチ分析のために、余分な血液バイアルを採取し、保存する。 その他の介入は、外傷の最も責任のある医師の裁量で、標準治療に従って実施されます。 患者が受け取った薬や追加の液体はすべて記録されます。 最初の 24 時間に受け取った静脈内輸液の総量は、すべての患者について測定されます。

データ解析：

以前に発表したように、人口統計学的、臨床的、および傷害データに関する記述的分析と疫学的プロファイルが行われます。

治療グループは、24 時間で結果測定値が連続しているため、Mann Whitney U 検定を使用して比較されます。 これには、一次結果変数 (血清ナトリウム) と二次結果変数 (血清塩化物、重炭酸塩、pH、および炎症マーカー: ESR、C-RP、IL-6、Il-8、G-CSF、MCP-1) が含まれます。