A normál sóoldat és a Ringer-laktát vizsgálata gyermekkori traumás betegekben

Háttér:

A trauma a gyermekek és serdülők legnagyobb gyilkosa. A gyermekkori traumás betegek ellátását az Advanced Trauma Life Support (ATLS) irányelvei vezérlik. A folyadék újraélesztése a trauma újraélesztésének kritikus aspektusa a hipoperfúzió és a metabolikus acidózis elkerülése, valamint a szövetek megfelelő oxigénellátásának fenntartása érdekében. Az ATLS intravénás normál sóoldat (NS) vagy Ringer-laktát (RL) használatát javasolja a trauma folyadék újraélesztésénél. Jelenleg nincsenek ajánlások vagy tanulmányok, amelyek arra utalnának, hogy e két folyadék közül melyik a megfelelőbb gyermekkori traumás betegek számára, és ezek ionösszetétele különbözik. Mint ilyen, mindkét megoldásnak vannak potenciális előnyei és lehetséges szövődményei.

A megoldás kiválasztásával három fő probléma van.

1. Nátriumkoncentráció és a iatrogén hyponatraemia kockázata: Az NS nátriumtartalma magasabb az RL-hez képest (154 vs. 130 mmol/L; normál vérszint 135-145 mmol/L). A normál vagy enyhén emelkedett nátriumszint fenntartása gyermekkori traumás betegeknél gyakran elengedhetetlen, mivel ezeknek a betegeknek a túlnyomó többsége jelentős traumás agysérülést szenved. A hyponatremia ronthatja az agyödémát és növelheti a koponyaűri nyomást. Egy korábbi vizsgálatunkban, amelyet a Gyermekkórházban, az LHSC-ben végeztünk, beszámoltunk arról, hogy a központunkban a traumás gyermekbetegek NS-t kaptak. Az újraélesztési folyadékként használt NS ellenére a traumás gyermekbetegek mindegyike azt mutatta, hogy a vérben a nátriumszint a normál szintre csökken. Tekintettel az RL alacsonyabb nátriumtartalmára, megkérdőjelezzük, hogy az NS jobb-e a vér nátriumszintjének fenntartásában.
2. Kloridkoncentráció és a iatrogén hiperkloremiás metabolikus acidózis kockázata: Az NS lényegesen több kloridot tartalmaz, mint az RL, hogy fenntartsa az elektro-semlegességet (154 vs. 109 mmol, a normál vérszint 98-108 mmol/l). Ezzel szemben az RL oldat 28 mmol/l kloridot ekvimoláris laktáttal helyettesít. Mivel az NS megemelkedett kloridtartalma feltehetően kiváltja a vér bikarbonát csökkentésének és a hiperkloremiás metabolikus acidózis kialakulásának nemkívánatos következményeit,6, 7 megkérdőjelezzük, hogy az NS rosszabb-e az RL-nél a vér pH-értékének fenntartásában.
3. Trauma által kiváltott gyulladás súlyosbodása: A trauma szisztémás gyulladásos választ eredményez (Fraser Lab, nem publikált eredmények). A gyulladásos állapot súlyosbodása nem optimális újraélesztési gyakorlatokkal ronthatja az általános eredményt. A nem traumás betegekre vonatkozó publikált adatok azt sugallják, hogy az NS beadása az RL-hez képest gyulladást előidéző ​​hatású,9 de ezt a lehetőséget nem vizsgálták sem gyermek-, sem traumás betegeken. A gyulladásos kaszkád a vérben a globális gyulladásos markerek [eritrocita ülepedési sebesség (ESR) és C-reaktív fehérje (CRP)] és a többrendszeres trauma által megemelkedett specifikus gyulladást elősegítő mediátorok [interleukin-6 (IL-6) szintjének mérésével értékelhető. ), interleukin-8 (IL-8), granulocita kolónia stimuláló faktor (G-CSF) és monocita kemotaktikus protein-1 (MCP-1)]. Tekintettel az NS-hez kapcsolódó magasabb gyulladásos potenciálra, megkérdőjelezzük, hogy az NS rosszabb-e az RL-nél a gyulladásos kaszkádok minimalizálása érdekében.

Hipotézis:

Feltételezzük, hogy az NS-sel újraélesztett, súlyosan sérült gyermek traumás betegek vérében optimális nátriumszint lesz az RL-rel újraélesztett betegekhez képest, de a hiperkloremiás metabolikus acidózis és a túlzott gyulladás rovására.

Módszertan:

Ez a tanulmány a londoni Egészségtudományi Központ Gyermekkórházába felvett súlyosan sérült gyermekgyógyászati ​​traumás betegek leendő, egyszeresen vak, RCT-je lesz. Míg a beteget kezelő klinikai személyzet ismeri a kezelési csoportot, a beteg, valamint a szérumváltozásokat megállapító laboratóriumi technikusok nem látják a beadott folyadékot.

Randomizálás:

A betegeket azonnal randomizálják, hogy NS vagy RL-t kapjanak újraélesztő és fenntartó folyadékként az első 24 órában. A véletlenszerű besorolást, a zárt boríték kiválasztásával, számítógéppel készített lista alapján, a trauma-reanimációs szoba intravénás hozzáférésű ápolója érkezéskor haladéktalanul elvégzi. Az intravénás bejutás és az oldat beadása prioritásként a traumatológiai helyiségbe érkezés után perceken belül megtörténik.

Klinikai adatok és vérvizsgálatok:

A vizsgálatba bevont összes beteget egyetlen képzett traumaadat-elemző viszi be a több mint 400 adatelemből álló LHSC Trauma Database adatbázisába. Az adatbázis rendszeresen minőségellenőrzésen megy keresztül, hogy biztosítsa az adatok teljességét és a legmagasabb minőséget. Leíró elemzéseket és epidemiológiai profilokat készítünk a demográfiai, klinikai és sérülési adatokról, amint azt korábban közzétettük. Az újraélesztő szobánkban történő bemutatáskor ("0" időpont) egy alapvonali traumás vérpanelt készítenek, majd 24 órán belül megismétlik. Az elemzésekhez szükséges vérmérések magukban foglalják a szérum nátriumot, kloridot, bikarbonátot, bázisfelesleget, ozmolalitást, vérgázt, ESR-t és CRP-t. Egy további vért vesznek és tárolnak a gyulladást elősegítő citokinek multiplex vizsgálattal (IL-6, IL-8, G-CSF és MCP-1) végzett tételes elemzéséhez. Az egyéb beavatkozásokat az ellátás standardja szerint végzik el, a Traumában leginkább felelős orvos belátása szerint. A betegek által kapott minden gyógyszert vagy további folyadékot rögzíteni kell. Az első 24 órában kapott intravénás folyadék teljes mennyiségét minden betegnél megmérik.

Adatelemzés:

Leíró elemzéseket és epidemiológiai profilokat készítünk a demográfiai, klinikai és sérülési adatokról, amint azt korábban közzétettük.

A kezelési csoportokat Mann Whitney U-teszttel hasonlítják össze a 24 órás kimeneti mérések során, mivel ezek folyamatosak. Ez magában foglalja az elsődleges kimeneti változót (szérum nátrium) és a másodlagos kimeneti változókat (szérum-klorid, hidrogén-karbonát, pH és gyulladásos markerek: ESR, C-RP, IL-6, Il-8, G-CSF, MCP-1).