Proef van normale zoutoplossing versus Ringer-lactaat bij pediatrische traumapatiënten

Achtergrond:

Trauma is de grootste doodsoorzaak bij kinderen en adolescenten. De zorg voor pediatrische traumapatiënten wordt geleid door de Advanced Trauma Life Support (ATLS)-richtlijnen. Vloeistofreanimatie is een cruciaal aspect van traumareanimatie om hypoperfusie en metabole acidose te voorkomen en om voldoende zuurstoftoevoer naar weefsels te behouden. ATLS beveelt het gebruik van ofwel intraveneuze normale zoutoplossing (NS) of Ringer's Lactate (RL) aan bij reanimatie van traumavloeistof. Er zijn momenteel geen aanbevelingen of onderzoeken die suggereren welke van deze twee vloeistoffen geschikter is voor pediatrische traumapatiënten en hun ionische samenstellingen verschillen. Als zodanig hebben beide oplossingen potentiële voordelen en mogelijke complicaties.

Er zijn drie primaire kwesties die betrekking hebben op de keuze van de oplossing.

1. Natriumconcentratie en risico op iatrogene hyponatriëmie: NS heeft een hoger natriumgehalte in vergelijking met RL (respectievelijk 154 vs. 130 mmol/L; normale bloedspiegels zijn 135-145 mmol/L). Handhaving van een normaal of licht verhoogd natriumgehalte bij pediatrische traumapatiënten is vaak noodzakelijk, aangezien de overgrote meerderheid van deze patiënten aanzienlijk traumatisch hersenletsel heeft. Hyponatriëmie kan hersenoedeem verergeren en de intracraniale druk verhogen. In een eerdere studie uitgevoerd door ons in het kinderziekenhuis, LHSC, hebben we gemeld dat pediatrische traumapatiënten in ons centrum NS kregen. Ondanks dat NS als reanimatievloeistof werd gebruikt, vertoonden pediatrische traumapatiënten allemaal een trend naar een laag-normaal natriumgehalte in hun bloed. Gezien het lagere natriumgehalte in RL, vragen we ons af of NS superieur is voor het behoud van natrium in het bloed.
2. Chlorideconcentratie en risico op iatrogene hyperchloremische metabole acidose: NS bevat significant meer chloride dan RL om elektroneutraliteit te behouden (respectievelijk 154 vs. 109 mmol; normale bloedspiegels zijn 98-108 mmol/L). De RL-oplossing daarentegen vervangt 28 mmol/L chloride door equimolair lactaat. Aangezien verondersteld wordt dat het verhoogde chloridegehalte in NS de ongewenste gevolgen veroorzaakt van het verlagen van het bicarbonaat in het bloed en het veroorzaken van een hyperchloremische metabole acidose6, 7, vragen we ons af of NS inferieur is aan RL voor het handhaven van de pH van het bloed.
3. Verergering van door trauma veroorzaakte ontsteking: Trauma resulteert in een systemische ontstekingsreactie (Fraser Lab, niet-gepubliceerde resultaten). Verergering van de ontstekingstoestand met niet-optimale reanimatiepraktijken kan het algehele resultaat verslechteren. Gepubliceerde gegevens over niet-traumapatiënten suggereren dat NS-toediening pro-inflammatoir is in vergelijking met RL,9 maar deze mogelijkheid is niet onderzocht bij pediatrische patiënten, of bij traumapatiënten. De inflammatoire cascade kan in het bloed worden beoordeeld door de niveaus van globale inflammatoire markers [erytrocytsedimentatiesnelheid (ESR) en C-reactief proteïne (CRP)] en specifieke pro-inflammatoire mediatoren verhoogd door multisysteemtrauma te meten [interleukine-6 ​​(IL-6 ), interleukine-8 (IL-8), granulocytkoloniestimulerende factor (G-CSF) en monocyt chemotactisch eiwit-1 (MCP-1)]. Gezien het hogere ontstekingspotentieel dat is geassocieerd met NS, vragen we ons af of NS inferieur is aan RL voor het minimaliseren van inflammatoire cascades.

Hypothese:

Onze hypothese is dat ernstig gewonde pediatrische traumapatiënten die worden gereanimeerd met NS een optimaal natriumgehalte in het bloed zullen hebben in vergelijking met patiënten die worden gereanimeerd met RL, maar dit gaat ten koste van hyperchloremische metabole acidose en overdreven ontsteking.

Methodologie:

Deze studie zal een prospectieve, enkelblinde RCT zijn van ernstig gewonde pediatrische traumapatiënten die zijn opgenomen in het Children's Hospital, London Health Sciences Centre. Hoewel het klinische personeel dat de patiënt behandelt op de hoogte is van de behandelingsgroep, zullen de patiënt, evenals de laboranten die de serumveranderingen bepalen, blind zijn voor de toegediende vloeistof.

Randomisatie:

Patiënten worden onmiddellijk gerandomiseerd om NS of RL te krijgen als hun reanimatie- en onderhoudsvloeistof gedurende de eerste 24 uur. Randomisatie, via selectie van verzegelde enveloppen op basis van een door de computer gegenereerde lijst, zal onverwijld bij aankomst worden uitgevoerd door de intraveneuze verpleegkundige van de trauma-reanimatiekamer. Intraveneuze toegang en oplossingstoediening gebeurt met prioriteit binnen enkele minuten na aankomst in de traumakamer.

Klinische gegevens en bloedanalyses:

Alle patiënten die in deze studie zijn opgenomen, zullen worden ingevoerd in de LHSC Trauma Database, bestaande uit meer dan 400 gegevenselementen, door een enkele, getrainde Trauma Data Analyst. De database wordt regelmatig gecontroleerd op kwaliteit om ervoor te zorgen dat de gegevens volledig en van de hoogste kwaliteit zijn. Er zullen beschrijvende analyses en epidemiologische profielen van demografische, klinische en letselgegevens worden uitgevoerd, zoals we eerder hebben gepubliceerd. Bij presentatie in onze reanimatiekamer (Tijd "0") zal een baseline traumabloedpanel worden afgenomen en vervolgens om de 24 uur worden herhaald. Bloedmetingen voor analyses omvatten serumnatrium, chloride, bicarbonaat, base-overmaat, osmolaliteit, bloedgas, ESR en CRP. Er wordt een extra bloedflesje afgenomen en bewaard voor batchanalyses van pro-inflammatoire cytokines door multiplex assay (IL-6, IL-8, G-CSF en MCP-1). Andere interventies zullen worden uitgevoerd volgens de zorgstandaard naar goeddunken van de meest verantwoordelijke traumaarts. Alle medicijnen of extra vloeistoffen die de patiënten ontvangen, worden geregistreerd. De totale hoeveelheid intraveneuze vloeistof die in de eerste 24 uur is ontvangen, wordt voor alle patiënten gemeten.

Gegevensanalyse:

Er zullen beschrijvende analyses en epidemiologische profielen van demografische, klinische en letselgegevens worden uitgevoerd, zoals we eerder hebben gepubliceerd.

Behandelingsgroepen zullen worden vergeleken met behulp van de Mann Whitney U-test voor de uitkomstmaten na 24 uur, aangezien deze continu zijn. Dit omvat de primaire uitkomstvariabele (serumnatrium) en de secundaire uitkomstvariabelen (serumchloride, bicarbonaat, pH en ontstekingsmarkers: ESR, C-RP, IL-6, Il-8, G-CSF, MCP-1).