Versuch mit normaler Kochsalzlösung im Vergleich zu Ringer-Laktat bei pädiatrischen Traumapatienten

Hintergrund:

Trauma ist die häufigste Todesursache von Kindern und Jugendlichen. Die Versorgung pädiatrischer Traumapatienten richtet sich nach den Advanced Trauma Life Support (ATLS)-Richtlinien. Flüssigkeitsreanimation ist ein kritischer Aspekt der Trauma-Reanimation, um Hypoperfusion und metabolische Azidose zu vermeiden und eine angemessene Sauerstoffversorgung des Gewebes aufrechtzuerhalten. ATLS empfiehlt die Verwendung von entweder intravenöser normaler Kochsalzlösung (NS) oder Ringer-Laktat (RL) bei der Reanimation mit Traumaflüssigkeit. Derzeit gibt es keine Empfehlungen oder Studien, die darauf hindeuten, welche dieser beiden Flüssigkeiten für pädiatrische Traumapatienten besser geeignet sind, und ihre ionischen Zusammensetzungen unterscheiden sich. Daher haben beide Lösungen potenzielle Vorteile und potenzielle Komplikationen.

Es gibt drei Hauptprobleme, die sich auf die Wahl der Lösung beziehen.

1. Natriumkonzentration und Risiko einer iatrogenen Hyponatriämie: NS hat einen höheren Natriumgehalt im Vergleich zu RL (154 vs. 130 mmol/l; normale Blutspiegel sind 135-145 mmol/l). Die Aufrechterhaltung eines normalen oder leicht erhöhten Natriumspiegels bei pädiatrischen Traumapatienten ist oft unerlässlich, da die überwiegende Mehrheit dieser Patienten eine signifikante traumatische Hirnverletzung hat. Hyponatriämie kann das Hirnödem verschlimmern und den intrakraniellen Druck erhöhen. In einer früheren Studie, die von uns am Children's Hospital, LHSC, durchgeführt wurde, berichteten wir, dass pädiatrische Traumapatienten in unserem Zentrum NS erhielten. Obwohl NS als Reanimationsflüssigkeit verwendet wurde, zeigten alle pädiatrischen Traumapatienten einen Trend zu niedrigen Natriumwerten im Blut. Angesichts des niedrigeren Natriumgehalts in RL stellen wir in Frage, ob NS für die Aufrechterhaltung des Natriumgehalts im Blut überlegen ist.
2. Chloridkonzentration und Risiko einer iatrogenen hyperchlorämischen metabolischen Azidose: NS enthält signifikant mehr Chlorid als RL, um die Elektroneutralität aufrechtzuerhalten (154 vs. 109 mmol; normale Blutspiegel sind 98-108 mmol/L). Im Gegensatz dazu ersetzt die RL-Lösung 28 mmol/L Chlorid durch äquimolares Lactat. Da postuliert wird, dass der erhöhte Chloridgehalt in NS die unerwünschten Folgen einer Absenkung des Bikarbonats im Blut und der Erzeugung einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose auslöst,6, 7 stellen wir in Frage, ob NS RL bei der Aufrechterhaltung des Blut-pH-Werts unterlegen ist.
3. Exazerbation einer traumainduzierten Entzündung: Ein Trauma führt zu einer systemischen Entzündungsreaktion (Fraser Lab, unveröffentlichte Ergebnisse). Eine Verschlimmerung des Entzündungszustands durch nicht optimale Wiederbelebungspraktiken kann das Gesamtergebnis verschlechtern. Veröffentlichte Daten zu Nicht-Traumapatienten deuten darauf hin, dass die NS-Verabreichung im Vergleich zu RL entzündungsfördernd ist,9 aber diese Möglichkeit wurde bei pädiatrischen Patienten oder bei Traumapatienten nicht untersucht. Die Entzündungskaskade kann im Blut beurteilt werden, indem die Werte globaler Entzündungsmarker [Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktives Protein (CRP)] und spezifische proinflammatorische Mediatoren gemessen werden, die durch ein Multisystemtrauma erhöht sind [Interleukin-6 (IL-6 ), Interleukin-8 (IL-8), Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF) und Monozyten-chemotaktisches Protein-1 (MCP-1)]. Angesichts des höheren Entzündungspotentials, das mit NS in Verbindung gebracht wurde, fragen wir uns, ob NS RL bei der Minimierung von Entzündungskaskaden unterlegen ist.

Hypothese:

Wir nehmen an, dass schwer verletzte pädiatrische Traumapatienten, die mit NS wiederbelebt wurden, im Vergleich zu Patienten, die mit RL wiederbelebt wurden, optimale Blutnatriumspiegel aufweisen, jedoch auf Kosten einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose und einer übertriebenen Entzündung.

Methodik:

Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive, einfach verblindete RCT mit schwer verletzten pädiatrischen Traumapatienten, die in das Kinderkrankenhaus des London Health Sciences Centre aufgenommen wurden. Während das den Patienten behandelnde klinische Personal die Behandlungsgruppe kennt, sind der Patient sowie die Labortechniker, die die Serumveränderungen bestimmen, gegenüber der verabreichten Flüssigkeit blind.

Randomisierung:

Die Patienten werden sofort randomisiert und erhalten in den ersten 24 Stunden entweder NS oder RL als Reanimations- und Erhaltungsflüssigkeit. Die Randomisierung durch Auswahl eines versiegelten Umschlags auf der Grundlage einer computergenerierten Liste wird von der Krankenschwester für den intravenösen Zugang des Trauma-Reanimationsraums unverzüglich nach der Ankunft vorgenommen. Der intravenöse Zugang und die Verabreichung der Lösung erfolgen vorrangig innerhalb von Minuten nach Ankunft im Traumaraum.

Klinische Daten und Blutanalysen:

Alle in diese Studie eingeschlossenen Patienten werden von einem einzigen, ausgebildeten Trauma-Datenanalytiker in die LHSC-Trauma-Datenbank aufgenommen, die aus über 400 Datenelementen besteht. Die Datenbank wird regelmäßig einer Qualitätskontrolle unterzogen, um sicherzustellen, dass die Daten vollständig und von höchster Qualität sind. Deskriptive Analysen und epidemiologische Profile zu demografischen, klinischen und Verletzungsdaten werden durchgeführt, wie wir zuvor veröffentlicht haben. Bei der Präsentation in unserem Reanimationsraum (Zeit „0“) wird ein Baseline-Trauma-Blutbild entnommen und dann nach 24 Stunden wiederholt. Blutmessungen für Analysen umfassen Serumnatrium, Chlorid, Bicarbonat, Basenüberschuss, Osmolalität, Blutgas, ESR und CRP. Ein zusätzliches Blutröhrchen wird entnommen und für Chargenanalysen von entzündungsfördernden Zytokinen durch Multiplex-Assay (IL-6, IL-8, G-CSF und MCP-1) aufbewahrt. Andere Eingriffe werden gemäß dem Behandlungsstandard nach Ermessen des für das Trauma verantwortlichen Arztes durchgeführt. Alle Medikamente oder zusätzliche Flüssigkeiten, die die Patienten erhalten, werden aufgezeichnet. Bei allen Patienten wird die Gesamtmenge der in den ersten 24 Stunden erhaltenen intravenösen Flüssigkeit gemessen.

Datenanalyse:

Deskriptive Analysen und epidemiologische Profile zu demografischen, klinischen und Verletzungsdaten werden durchgeführt, wie wir zuvor veröffentlicht haben.

Behandlungsgruppen werden unter Verwendung des Mann-Whitney-U-Tests für die Ergebnismessungen nach 24 Stunden verglichen, da sie kontinuierlich sind. Dazu gehören die primäre Ergebnisvariable (Serumnatrium) und die sekundären Ergebnisvariablen (Serumchlorid, Bicarbonat, pH-Wert und Entzündungsmarker: ESR, C-RP, IL-6, Il-8, G-CSF, MCP-1).