Prova di soluzione salina normale rispetto al lattato di Ringer nei pazienti traumatizzati pediatrici

Sfondo:

Il trauma è il principale killer di bambini e adolescenti. La cura dei pazienti traumatizzati pediatrici è guidata dalle linee guida ATLS (Advanced Trauma Life Support). La rianimazione con fluidi è un aspetto critico della rianimazione da trauma per evitare l'ipoperfusione e l'acidosi metabolica e per mantenere un adeguato apporto di ossigeno ai tessuti. ATLS raccomanda l'uso di soluzione salina normale (NS) per via endovenosa o lattato di Ringer (RL) nella rianimazione con fluidi traumatici. Al momento non ci sono raccomandazioni o studi che suggeriscano quale di questi due fluidi sia più appropriato per i pazienti traumatizzati pediatrici e le loro composizioni ioniche differiscono. Pertanto, entrambe le soluzioni presentano potenziali vantaggi e potenziali complicazioni.

Ci sono tre problemi principali che riguardano la scelta della soluzione.

1. Concentrazione di sodio e rischio di iponatriemia iatrogena: NS ha un contenuto di sodio più elevato rispetto a RL (154 vs. 130 mmol/L, rispettivamente; i livelli ematici normali sono 135-145 mmol/L). Il mantenimento di un livello di sodio normale o leggermente elevato nei pazienti traumatizzati pediatrici è spesso imperativo, dato che la stragrande maggioranza di questi pazienti ha una significativa lesione cerebrale traumatica. L'iponatriemia può peggiorare l'edema cerebrale e aumentare la pressione intracranica. In uno studio precedente condotto da noi al Children's Hospital, LHSC, abbiamo riportato che i pazienti pediatrici traumatizzati nel nostro centro ricevevano NS. Nonostante l'NS utilizzato come fluido di rianimazione, i pazienti pediatrici con trauma hanno tutti mostrato una tendenza verso livelli di sodio nel sangue bassi o normali. Dato il contenuto inferiore di sodio in RL, ci chiediamo se NS sia superiore per il mantenimento del sodio nel sangue.
2. Concentrazione di cloruro e rischio di acidosi metabolica ipercloremica iatrogena: NS contiene significativamente più cloruro di RL per mantenere l'elettroneutralità (154 vs. 109 mmol, rispettivamente; i livelli ematici normali sono 98-108 mmol/L). Al contrario, la soluzione RL sostituisce 28 mmol/L di cloruro con lattato equimolare. Poiché si ipotizza che l'elevato contenuto di cloruro in NS istighi le conseguenze indesiderate di abbassare il bicarbonato nel sangue e produrre un'acidosi metabolica ipercloremica,6, 7 ci chiediamo se NS sia inferiore a RL per il mantenimento del pH del sangue.
3. Esacerbazione dell'infiammazione indotta da trauma: il trauma provoca una risposta infiammatoria sistemica (Fraser Lab, risultati non pubblicati). L'esacerbazione dello stato infiammatorio con pratiche di rianimazione non ottimali potrebbe peggiorare l'esito complessivo. I dati pubblicati su pazienti non traumatizzati suggeriscono che la somministrazione di NS è pro-infiammatoria rispetto a RL,9 ma questa possibilità non è stata studiata nei pazienti pediatrici o in pazienti traumatizzati. La cascata infiammatoria può essere valutata nel sangue misurando i livelli di marcatori infiammatori globali [velocità di eritrosedimentazione (ESR) e proteina C-reattiva (CRP)] e specifici mediatori pro-infiammatori aumentati dal trauma multisistemico [interleuchina-6 (IL-6 ), interleuchina-8 (IL-8), fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF) e proteina chemiotattica dei monociti-1 (MCP-1)]. Dato il maggiore potenziale infiammatorio che è stato associato a NS, ci chiediamo se NS sia inferiore a RL per ridurre al minimo le cascate infiammatorie.

Ipotesi:

Ipotizziamo che i pazienti pediatrici traumatizzati gravemente feriti rianimati con NS avranno livelli di sodio nel sangue ottimali rispetto ai pazienti rianimati con RL, ma a scapito dell'acidosi metabolica ipercloremica e dell'infiammazione esagerata.

Metodologia:

Questo studio sarà un RCT prospettico, in singolo cieco, di pazienti pediatrici traumatizzati gravemente feriti ricoverati al Children's Hospital, London Health Sciences Centre. Mentre il personale clinico che cura il paziente sarà a conoscenza del gruppo di trattamento, il paziente, così come i tecnici di laboratorio che determinano i cambiamenti del siero, saranno all'oscuro del fluido somministrato.

Randomizzazione:

I pazienti verranno immediatamente randomizzati a ricevere NS o RL come liquido di rianimazione e mantenimento per le prime 24 ore. La randomizzazione, tramite la selezione della busta sigillata sulla base di un elenco generato dal computer, verrà effettuata dall'infermiere ad accesso endovenoso della sala di rianimazione traumatica senza indugio all'arrivo. L'accesso endovenoso e la somministrazione della soluzione avvengono come priorità entro pochi minuti dall'arrivo in sala traumatologica.

Dati clinici e analisi del sangue:

Tutti i pazienti inclusi in questo studio verranno inseriti nel LHSC Trauma Database, composto da oltre 400 elementi di dati, da un singolo Trauma Data Analyst addestrato. Il database viene regolarmente sottoposto a monitoraggio della qualità per garantire che i dati siano completi e della massima qualità. Saranno intraprese analisi descrittive e profili epidemiologici sui dati demografici, clinici e sugli infortuni, come abbiamo pubblicato in precedenza. Un pannello del sangue del trauma di base verrà disegnato al momento della presentazione alla nostra sala di rianimazione (Tempo "0"), e quindi ripetuto a 24 ore. Le misurazioni del sangue per le analisi includeranno sodio sierico, cloruro, bicarbonato, eccesso di basi, osmolalità, gas nel sangue, VES e CRP. Una fiala di sangue extra verrà prelevata e conservata per analisi batch di citochine pro-infiammatorie mediante test multiplex (IL-6, IL-8, G-CSF e MCP-1). Altri interventi saranno eseguiti secondo lo standard di cura a discrezione del medico più responsabile del trauma. Eventuali farmaci o liquidi aggiuntivi che i pazienti ricevono verranno registrati. La quantità totale di liquido per via endovenosa ricevuta nelle prime 24 ore sarà misurata per tutti i pazienti.

Analisi dei dati:

Saranno intraprese analisi descrittive e profili epidemiologici sui dati demografici, clinici e sugli infortuni, come abbiamo pubblicato in precedenza.

I gruppi di trattamento saranno confrontati utilizzando il test U di Mann Whitney per le misure di esito a 24 ore, poiché sono continue. Ciò includerà la variabile dell'esito primario (sodio sierico) e le variabili dell'esito secondario (cloruro sierico, bicarbonato, pH e marcatori infiammatori: ESR, C-RP, IL-6, Il-8, G-CSF, MCP-1).