肉毒杆菌毒素尿道括约肌注射治疗功能性排尿

本研究设计为随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验。 总共将招募 60 名患者。 所有患者都患有常规治疗难以治愈的排尿功能障碍。 入组患者应有严重排尿困难或尿潴留，残余尿量大，经药物或其他治疗方式治疗3个月以上。 患者将被随机分配到治疗组和对照组，比例为 2:1。 治疗组和对照组将分别招募约 40 名和 20 名患者。

本研究应得到机构审查委员会 (IRB) 和医院伦理委员会的批准。 应彻底告知每位患者，并在治疗前获得书面知情同意书。

患者在治疗前将接受完整的泌尿科检查，包括尿液分析、尿液培养、膀胱镜检查以证明没有解剖狭窄或下尿路病理学，以及视频尿动力学研究。 所有可能影响下尿路功能的药物将在 A 型肉毒杆菌毒素 (BoNT-A) 注射前至少 1 周停用。

如果患者不能站立或坐在马桶上，将在患者仰卧位时进行视频尿动力学研究。 将 6 Fr 双通道尿道压力曲线 (UPP) 导尿管插入膀胱。 排空残余尿液后，将首先进行尿道压力轮廓测定。 然后膀胱将以30毫升/分钟的填充速率填充含有20%尿苷的生理盐水。 将通过位于患者下方的 C 型臂检查充盈和排尿膀胱尿道造影。 尿流率测量由放置在检查台下方的称重传感器记录。 膀胱充满后，要求患者经尿道排尿。 如果患者不能在原位使用导尿管通过尿道排尿，将使用 18 号针头和 3-Fr 硬膜外导尿管进行耻骨上穿刺，患者将在尿道中没有导尿管的情况下排尿。 要求患者站起来向马桶小便。 进行压力流研究和伴随的排尿性膀胱尿道造影。

尿动力学参数包括最大尿道闭合压力 (MUCP)、功能剖面长度 (FPL)、膀胱容量 (CBC)、膀胱顺应性、排尿逼尿肌压力 (Pdet)、最大流速 (Qmax)、排尿量和排尿后残余尿音量（PVR）。 在逼尿肌活动不足的患者中，将测量排尿腹压和逼尿肌漏尿点压力。 排尿膀胱尿道造影的图像将强调膀胱颈开口、尿道括约肌松弛和排尿期间后尿道扩张。

患者将入院，并在手术室进行 BoNT-A（治疗组）或生理盐水（对照组）注射，手术期间可进行全面的心血管监测。 BoNT-A 注射在男性患者的膀胱镜引导下进行，女性患者经尿道周围注射。 BoNT-A 将从 Allergan 公司购买（保妥适，100 单位/小瓶，尔湾，加利福尼亚，美国）。 每瓶 BoNT-A 将用生理盐水稀释至 5 毫升。 将总共​​ 100 单位的 BoNT-A 以大致相等的等份在 3、6、9 和 12 点钟位置深入外括约肌注射。 注射 BoNT-A 后，将常规留置 14 Fr Foley 导管 1 天，然后取出。 将对患者的排尿情况进行随访。 当排尿困难持续存在时，建议间歇导尿而不是留置 Foley 导尿管。 除非发生尿路感染，并且停用减少尿道括约肌阻力的药物，否则不需要使用抗生素。

研究助理将通过电话密切联系和监测患者。 他们将在注射 BoNT-A 后 1 周、2 周和 4 周时在门诊接受随访。 在初次注射 BoNT-A 后的第一个月后，将每月对患者进行随访，直至治疗效果消失。 视频尿动力学研究和 UPP 研究将在 BoNT-A 注射后 4 周进行。 排尿情况的主观改善将通过采用国际前列腺症状评分（IPSS）系统的梗阻症状评分（包括排尿犹豫、间歇性、排尿困难、小口径尿）和生活质量评分来评估。

主要终点是首次注射后 4 周时患者对膀胱状况的感知 (PPBC) 的变化。 如果患者的 PPBC 改善了两个量表，则认为他们治疗成功，否则治疗失败。 将在基线和注射肉毒毒素后 4 周在治疗组和对照组之间比较治疗组和对照组的主观症状评分、生活质量评分和尿动力学参数。 对于在注射肉毒毒素4周后没有明显改善的患者，无论患者的初始分组如何，都将在首次注射后4周进行第二次注射100单位的肉毒毒素。 将以相同的时间间隔对这些患者进行随访，直至排尿功能障碍恢复。

连续变量以均值±标准差 (SD) 的形式表示，分类数据以数字和百分比 (%) 的形式表示。 组内统计比较采用配对t检验，组间统计比较分类变量采用卡方检验，连续变量采用Wilcoxon秩和检验。 使用 Kaplan-Meier 分析比较长期成功的结果。 当 p < 0.05 时，统计评估被认为是重要的。 将使用 SPSS 15.0 统计软件（SPSS Inc., Chicago, IL）进行统计分析。

将要求报告与 BoNT-A 注射相关的任何副作用。 目前还没有关于尿道括约肌局部注射 BoNT-A 有严重副作用的报道。 然而，应告知患者潜在的副作用，如尿失禁加重、过敏和过敏性休克，并仔细监测术后情况。 将在 BoNT-A 注射后 1 周和 2 周的第一次随访中检查尿液分析。 如果患者有明显的尿路感染，将给予抗生素。