Botulotoxinová injekce uretrálního svěrače pro dysfunkční vyprazdňování

Tato studie je navržena v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, multicentrické studii. Celkem bude zařazeno 60 pacientů. Všichni pacienti trpěli dysfunkčním vyprazdňováním, které je refrakterní na konvenční léčbu. Zařazení pacienti by měli mít těžkou dysurii nebo retenci moči, velkou reziduální moč a měli by být léčeni léky nebo jinou terapeutickou modalitou po dobu více než 3 měsíců. Pacienti budou náhodně rozděleni do léčebné a kontrolní skupiny v poměru 2:1. Do léčebné a kontrolní skupiny bude zařazeno asi 40 a 20 pacientů.

Tato studie by měla být schválena Institutional Review Board (IRB) a etickou komisí nemocnice. Každý pacient by měl být důkladně informován a před léčbou by měl být získán písemný informovaný souhlas.

Pacienti budou před léčbou absolvovat kompletní urologické vyšetření, včetně analýzy moči, kultivace moči, cystoskopie k prokázání nepřítomnosti anatomické striktury nebo patologie dolních močových cest a videourodynamické studie. Všechny léky, které mohou ovlivnit funkci dolních močových cest, budou vysazeny nejméně 1 týden před injekcí botulotoxinu A (BoNT-A).

Videourodynamická studie bude provedena s pacientem v poloze na zádech, pokud pacienti nemohou vstát nebo sedět na komodě. Do močového měchýře bude zaveden uretrální katétr 6 Fr dual channel uretral pressure profiles (UPP). Po evakuaci zbytkové moči bude nejprve provedena uretrální tlaková profilometrie. Poté se močový měchýř naplní normálním fyziologickým roztokem obsahujícím 20 % urografinu při rychlosti plnění 30 ml/min. Plnicí a mikční cystouretrografie bude vyšetřena C-ramenem umístěným pod pacientem. Uroflowmetrie se zaznamenává zváženým snímačem umístěným pod vyšetřovacím stolem. Po naplnění močového měchýře do své kapacity jsou pacienti požádáni, aby se vymočili z močové trubice. Pokud pacient nemůže močit na močovou trubici pomocí uretrálního katétru in situ, provede se suprapubická punkce jehlou 18 Gauge a epidurálním katétrem 3-Fr a pacienti budou močit bez katétru v močové trubici. Pacienti jsou požádáni, aby vstali a vymočili se do komody. Provádí se tlaková průtoková studie a současná mikční cystouretrografie.

Urodynamické parametry zahrnují maximální uzavírací tlak uretry (MUCP), délku funkčního profilu (FPL), cystometrickou kapacitu močového měchýře (CBC), poddajnost močového měchýře, tlak detruzoru mikce (Pdet), maximální průtok (Qmax), vymočený objem a postvoidní reziduální moč objem (PVR). U pacientů s nedostatečnou aktivitou detruzoru bude měřen tlak v břiše k močení a tlak v bodě úniku detruzoru. Obrazy mikční cystouretrografie budou zdůrazněny na otevření hrdla močového měchýře, relaxaci uretrálního svěrače a dilataci zadní uretry během mikce.

Pacienti budou přijati a injekce BoNT-A (léčebná skupina) nebo normálního fyziologického roztoku (kontrolní skupina) budou provedeny na operačním sále, kde je během operace k dispozici kompletní kardiovaskulární monitorování. Injekce BoNT-A se provádějí pod cystoskopickým vedením u pacientů mužského pohlaví a injekce periuretrálně u pacientek. BoNT-A bude zakoupen od Allergan Company (Botox, 100 jednotek/lahvička, Irvine, Kalifornie, U.S.A.). Každá lahvička BoNT-A bude naředěna na 5 ml normálním fyziologickým roztokem. Celkem 100 jednotek BoNT-A bude injikováno hluboko do vnějšího svěrače v polohách 3, 6, 9 a 12 hodin v přibližně stejném alikvotu. Po injekcích BoNT-A bude katétr Foley 14 Fr rutinně zaveden po dobu 1 dne a poté odstraněn. Pacienti budou sledováni pro jejich mikční stavy. Pokud dysurie přetrvává, bude doporučena intermitentní katetrizace namísto trvalého Foleyova katetru. Antibiotika nebudou nutná, pokud nedojde k infekci močových cest a nebudou vysazeny léky na snížení sfinkterické rezistence močové trubice.

Pacienty bude výzkumný asistent telefonicky úzce kontaktovat a sledovat. Budou sledováni na ambulanci za 1 týden, 2 týdny a 4 týdny po injekci BoNT-A. Po prvním měsíci po úvodní injekci BoNT-A budou pacienti sledováni měsíčně, dokud terapeutický účinek nevymizí. Videourodynamická studie a studie UPP budou provedeny 4 týdny po injekci BoNT-A. Subjektivní zlepšení stavu močení bude hodnoceno skóre obstrukčních příznaků (včetně váhavosti, intermitentnosti, dysurie, malého kalibru moči) a skóre kvality života, které jsou převzaty ze systému International Prostate Symptom Score (IPSS).

Primárním koncovým bodem je změna stavu vnímání močového měchýře pacientem (PPBC) 4 týdny po úvodní injekci. Pokud mají pacienti PPBC zlepšený o dvě škály, jsou považováni za úspěšně léčené, v opačném případě za neúspěšnou léčbu. Subjektivní skóre symptomů, skóre kvality života a urodynamické parametry budou porovnány na začátku a 4 týdny po injekci BoNT-A v rámci léčebné skupiny a kontrolní skupiny a mezi nimi. U pacientů, u kterých nedojde k významnému zlepšení 4 týdny po injekci BoNT-A, bude druhá injekce se 100 jednotkami BoNT-A provedena 4 týdny po úvodní injekci bez ohledu na počáteční skupinu pacienta. Tito pacienti budou sledováni ve stejném intervalu až do návratu mikční dysfunkce.

Spojité proměnné jsou prezentovány jako průměry ± standardní odchylky (SD) a kategorická data jsou prezentována jako čísla a procenta (%). Statistická srovnání v rámci skupiny budou provedena párovým t testem, mezi skupinami budou testovány pomocí chí-kvadrát testu pro kategorické proměnné a Wilcoxonovým rank-sum testem pro spojité proměnné. Dlouhodobě úspěšné výsledky jsou porovnány pomocí Kaplan-Meierových analýz. Statistická hodnocení se považují za významná, když p < ​​0,05. Statistické analýzy budou provedeny pomocí statistického softwaru SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Jakékoli vedlejší účinky související s injekcemi BoNT-A budou požádány o nahlášení. Nebyl hlášen žádný závažný vedlejší účinek lokální injekce BoNT-A do uretrálního svěrače. O potenciálních nežádoucích účincích, jako je exacerbace močové inkontinence, alergie a anafylaktický šok, by však měli být pacienti informováni a pooperační stavy by měly být pečlivě sledovány. Analýza moči bude zkontrolována při první kontrole 1 a 2 týdny po injekci BoNT-A. Antibiotika budou podávána, pokud mají pacienti významnou infekci močových cest.