Iniezione dello sfintere uretrale della tossina botulinica per svuotamento disfunzionale

Questo studio è progettato in uno studio multicentrico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Saranno arruolati un totale di 60 pazienti. Tutti i pazienti hanno sofferto di svuotamento disfunzionale che è refrattario al trattamento convenzionale. I pazienti arruolati devono avere grave disuria o ritenzione urinaria, grande residuo urinario ed essere stati trattati con farmaci o altre modalità terapeutiche per oltre 3 mesi. I pazienti verranno assegnati in modo casuale all'allocazione nei gruppi di trattamento e di controllo in un rapporto 2:1. Circa 40 e 20 pazienti saranno arruolati rispettivamente nel gruppo di trattamento e di controllo.

Questo studio dovrebbe essere approvato dall'Institutional Review Board (IRB) e dal comitato etico dell'ospedale. Ogni paziente deve essere accuratamente informato e il consenso informato scritto deve essere ottenuto prima del trattamento.

I pazienti riceveranno un work-up urologico completo prima del trattamento, tra cui analisi delle urine, urinocoltura, cistoscopia per dimostrare l'assenza di stenosi anatomiche o patologie del tratto urinario inferiore e studio videourodinamico. Tutti i farmaci che possono influire sulla funzionalità del tratto urinario inferiore verranno interrotti almeno 1 settimana prima dell'iniezione di tossina botulinica A (BoNT-A).

Lo studio videourodinamico verrà eseguito con il paziente in posizione supina se i pazienti non possono alzarsi o sedersi sulla comoda. Un catetere uretrale a doppio canale con profili di pressione uretrale (UPP) da 6 Fr verrà inserito nella vescica urinaria. Dopo l'evacuazione dell'urina residua, verrà prima eseguita la profilometria della pressione uretrale. Quindi la vescica verrà riempita con soluzione fisiologica normale contenente il 20% di urografin alla velocità di riempimento di 30 ml/min. La cistouretrografia di riempimento e svuotamento sarà studiata da un arco a C posizionato sotto il paziente. L'uroflussometria viene registrata da un trasduttore pesato posto sotto il lettino. Dopo che la vescica è piena, ai pazienti viene chiesto di urinare attraverso l'uretra. Se il paziente non può urinare attraverso l'uretra con il catetere uretrale in situ, verrà effettuata una puntura sovrapubica con un ago da 18 Gauge e un catetere epidurale da 3 Fr e i pazienti urineranno senza il catetere nell'uretra. I pazienti sono invitati ad alzarsi e urinare nella toilette. Vengono eseguiti lo studio del flusso di pressione e la concomitante cistouretrografia minzionale.

I parametri urodinamici includono la massima pressione di chiusura uretrale (MUCP), la lunghezza del profilo funzionale (FPL), la capacità cistometrica della vescica (CBC), la compliance della vescica, la pressione del detrusore minzionale (Pdet), la portata massima (Qmax), il volume svuotato e l'urina residua postminzionale volume (PVR). Nei pazienti con ipoattività detrusoriale, verrà misurata la pressione addominale per urinare e la pressione del punto di fuga del detrusore. Le immagini della cistouretrografia minzionale saranno enfatizzate sull'apertura del collo vescicale, sul rilassamento dello sfintere uretrale e sulla dilatazione dell'uretra posteriore durante lo svuotamento.

I pazienti saranno ricoverati e verranno eseguite iniezioni di BoNT-A (gruppo di trattamento) o di soluzione salina normale (gruppo di controllo) nella sala operatoria dove è disponibile un monitoraggio cardiovascolare completo durante l'operazione. Le iniezioni di BoNT-A vengono effettuate sotto guida cistoscopica nei pazienti di sesso maschile e per via periuretrale nelle pazienti di sesso femminile. Il BoNT-A sarà acquistato da Allergan Company (Botox, 100 unità/fiala, Irvine, California, USA). Ogni flaconcino di BoNT-A sarà diluito a 5 ml con normale soluzione fisiologica. Un totale di 100 unità di BoNT-A sarà iniettato profondamente nello sfintere esterno alle posizioni 3, 6, 9 e 12 in aliquote approssimativamente uguali. Dopo le iniezioni di BoNT-A, un catetere di Foley da 14 Fr verrà sistematicamente inserito per 1 giorno e quindi rimosso. I pazienti saranno seguiti per le loro condizioni di svuotamento. Quando la disuria persiste, sarà consigliato il cateterismo intermittente invece del catetere di Foley a permanenza. Gli antibiotici non saranno necessari a meno che non si verifichi un'infezione del tratto urinario e i farmaci per ridurre la resistenza dello sfintere uretrale vengano interrotti.

I pazienti saranno strettamente contattati e monitorati telefonicamente dall'assistente alla ricerca. Saranno seguiti in clinica ambulatoriale a 1 settimana, 2 settimane e 4 settimane dopo le iniezioni di BoNT-A. Dopo il primo mese dopo l'iniezione iniziale di BoNT-A, i pazienti verranno seguiti mensilmente fino alla scomparsa dell'effetto terapeutico. Lo studio videourodinamico e lo studio UPP verranno eseguiti a 4 settimane dopo le iniezioni di BoNT-A. Il miglioramento soggettivo della condizione di minzione sarà valutato dai punteggi dei sintomi ostruttivi (inclusi esitazione, intermittenza, disuria, piccolo calibro delle urine) e dal punteggio della qualità della vita che sono adottati dal sistema International Prostate Symptom Score (IPSS).

L'endpoint primario è il cambiamento della percezione della condizione della vescica da parte del paziente (PPBC) a 4 settimane dopo l'iniezione iniziale. Se i pazienti hanno un PPBC migliorato di due scale, sono considerati trattati con successo, altrimenti trattamento fallito. Il punteggio dei sintomi soggettivi, il punteggio della qualità della vita e i parametri urodinamici saranno confrontati al basale e 4 settimane dopo l'iniezione di BoNT-A all'interno e tra il gruppo di trattamento e i gruppi di controllo. Per i pazienti che non hanno un miglioramento significativo 4 settimane dopo le iniezioni di BoNT-A, verrà eseguita una seconda iniezione con 100 unità di BoNT-A 4 settimane dopo l'iniezione iniziale indipendentemente dal raggruppamento iniziale del paziente. Questi pazienti saranno seguiti allo stesso intervallo fino al ritorno della disfunzione minzionale.

Le variabili continue sono presentate come medie ± deviazioni standard (DS) e i dati categorici sono presentati come numeri e percentuali (%). I confronti statistici all'interno del gruppo saranno eseguiti mediante test t appaiati, tra i gruppi sono testati utilizzando il test chi-quadrato per le variabili categoriali e il test della somma dei ranghi di Wilcoxon per le variabili continue. I risultati positivi a lungo termine vengono confrontati utilizzando le analisi di Kaplan-Meier. Le valutazioni statistiche sono considerate significative quando p < 0,05. Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software statistico SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Verrà chiesto di segnalare qualsiasi effetto collaterale correlato alle iniezioni di BoNT-A. Non sono stati segnalati gravi effetti collaterali dall'iniezione locale di BoNT-A nello sfintere uretrale. Tuttavia, i pazienti devono essere informati dei potenziali effetti collaterali, come esacerbazione dell'incontinenza urinaria, allergia e shock anafilattico e monitorare attentamente le condizioni postoperatorie. L'analisi delle urine sarà controllata al primo follow-up 1 e 2 settimane dopo l'iniezione di BoNT-A. Verranno somministrati antibiotici se i pazienti hanno una significativa infezione del tratto urinario.