Injektion von Botulinumtoxin in den Harnröhrenschließmuskel bei dysfunktionaler Miktion

Diese Studie ist als randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte, multizentrische Studie konzipiert. Insgesamt werden 60 Patienten aufgenommen. Alle Patienten litten an einer funktionsgestörten Blasenentleerung, die auf eine konventionelle Behandlung nicht anspricht. Die aufgenommenen Patienten sollten eine schwere Dysurie oder Harnverhalt, einen großen Restharn haben und seit über 3 Monaten mit Medikamenten oder anderen therapeutischen Modalitäten behandelt worden sein. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip in die Behandlungs- und Kontrollgruppen im Verhältnis 2:1 eingeteilt. Etwa 40 bzw. 20 Patienten werden in die Behandlungs- bzw. Kontrollgruppe aufgenommen.

Diese Studie sollte vom Institutional Review Board (IRB) und der Ethikkommission des Krankenhauses genehmigt werden. Jeder Patient sollte vor der Behandlung gründlich aufgeklärt und eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt werden.

Die Patienten erhalten vor der Behandlung eine vollständige urologische Untersuchung, einschließlich Urinanalyse, Urinkultur, Zystoskopie zum Nachweis, dass keine anatomische Striktur oder Pathologie der unteren Harnwege vorliegt, und eine videourodynamische Untersuchung. Alle Medikamente, die die Funktion der unteren Harnwege beeinträchtigen können, werden mindestens 1 Woche vor der Injektion von Botulinumtoxin A (BoNT-A) abgesetzt.

Eine videourodynamische Studie wird mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt, wenn die Patienten nicht aufstehen oder auf der Kommode sitzen können. Ein 6-Fr-Harnröhrenkatheter mit Zweikanal-Harnröhrendruckprofilen (UPP) wird in die Harnblase eingeführt. Nach Ableitung des Restharns wird zunächst eine Harnröhrendruckprofilometrie durchgeführt. Dann wird die Blase mit normaler Kochsalzlösung gefüllt, die 20 % Urografin mit einer Füllrate von 30 ml/min enthält. Die Füllungs- und Entleerungszystourethrographie wird mit einem unterhalb des Patienten positionierten C-Bogen untersucht. Die Uroflowmetrie wird von einem gewogenen Schallkopf aufgezeichnet, der unter dem Untersuchungstisch platziert wird. Nachdem die Blase vollständig gefüllt ist, werden die Patienten gebeten, durch die Harnröhre zu urinieren. Wenn der Patient mit dem Harnröhrenkatheter in situ nicht durch die Harnröhre urinieren kann, wird eine suprapubische Punktion mit einer 18-Gauge-Nadel und einem 3-Fr-Epiduralkatheter vorgenommen, und die Patienten urinieren ohne den Katheter in der Harnröhre. Die Patienten werden aufgefordert, aufzustehen und in die Kommode zu urinieren. Druckflussuntersuchung und begleitende Miktionszystourethrographie werden durchgeführt.

Zu den urodynamischen Parametern gehören der maximale Harnröhrenverschlussdruck (MUCP), die funktionelle Profillänge (FPL), die zystometrische Blasenkapazität (CBC), die Blasencompliance, der Detrusordruck bei der Entleerung (Pdet), die maximale Flussrate (Qmax), das entleerte Volumen und der Restharn nach der Entleerung Lautstärke (PVR). Bei Patienten mit Detrusor-Unteraktivität werden der abdominale Druck zum Urinieren und der Druck am Detrusor-Leckpunkt gemessen. Bilder der Blasenentleerungszystourethrographie werden auf die Öffnung des Blasenhalses, die Entspannung des Harnröhrenschließmuskels und die Dilatation der hinteren Harnröhre während der Entleerung betont.

Die Patienten werden aufgenommen und Injektionen von BoNT-A (Behandlungsgruppe) oder normaler Kochsalzlösung (Kontrollgruppe) werden im Operationssaal durchgeführt, wo während der Operation eine vollständige kardiovaskuläre Überwachung möglich ist. BoNT-A-Injektionen werden bei männlichen Patienten unter Zystoskopieführung und bei weiblichen Patienten periurethral injiziert. Das BoNT-A wird von Allergan Company (Botox, 100 Einheiten/Fläschchen, Irvine, Kalifornien, USA) bezogen. Jedes Fläschchen mit BoNT-A wird mit normaler Kochsalzlösung auf 5 ml verdünnt. Insgesamt 100 Einheiten BoNT-A werden tief in den äußeren Sphinkter an den 3-, 6-, 9- und 12-Uhr-Positionen in ungefähr gleichen Aliquots injiziert. Nach BoNT-A-Injektionen wird ein 14-Fr-Foley-Katheter routinemäßig 1 Tag lang verweilt und dann entfernt. Die Patienten werden hinsichtlich ihrer Miktionsbedingungen nachuntersucht. Bei anhaltender Dysurie wird eine intermittierende Katheterisierung anstelle eines Foley-Verweilkatheters empfohlen. Antibiotika sind nicht erforderlich, es sei denn, es kommt zu einer Harnwegsinfektion, und Medikamente zur Verringerung des Harnröhrenschließmuskelwiderstands werden abgesetzt.

Die Patienten werden von der wissenschaftlichen Mitarbeiterin telefonisch eng kontaktiert und überwacht. Sie werden 1 Woche, 2 Wochen und 4 Wochen nach BoNT-A-Injektionen in der Ambulanz nachuntersucht. Nach dem ersten Monat nach der ersten BoNT-A-Injektion werden die Patienten monatlich nachbeobachtet, bis die therapeutische Wirkung verschwunden ist. Die videourodynamische Studie und die UPP-Studie werden 4 Wochen nach BoNT-A-Injektionen durchgeführt. Die subjektive Verbesserung des Miktionszustands wird anhand der Scores für obstruktive Symptome (einschließlich Zögern, Intermittenz, Dysurie, kleiner Urin) und des Scores für die Lebensqualität bewertet, die aus dem International Prostate Symptom Score (IPSS)-System übernommen werden.

Der primäre Endpunkt ist die Veränderung der Patientenwahrnehmung des Blasenzustands (PPBC) 4 Wochen nach der ersten Injektion. Wenn Patienten ein um zwei Skalen verbessertes PPBC haben, gelten sie als erfolgreich behandelt, andernfalls als fehlgeschlagene Behandlung. Der subjektive Symptom-Score, der Lebensqualitäts-Score und die urodynamischen Parameter werden zu Studienbeginn und 4 Wochen nach der BoNT-A-Injektion innerhalb und zwischen der Behandlungsgruppe und den Kontrollgruppen verglichen. Bei Patienten, bei denen 4 Wochen nach BoNT-A-Injektionen keine signifikante Besserung eintritt, wird 4 Wochen nach der ersten Injektion eine zweite Injektion mit 100 Einheiten BoNT-A durchgeführt, unabhängig von der anfänglichen Gruppierung des Patienten. Diese Patienten werden im selben Intervall bis zum Wiederauftreten der Miktionsstörung nachuntersucht.

Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwerte ± Standardabweichungen (SDs) dargestellt, und kategoriale Daten werden als Zahlen und Prozentsätze (%) dargestellt. Statistische Vergleiche innerhalb der Gruppe werden durch den gepaarten t-Test durchgeführt, zwischen den Gruppen werden unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen und des Wilcoxon-Rangsummentests für kontinuierliche Variablen getestet. Mittels Kaplan-Meier-Analysen werden Langzeiterfolge verglichen. Statistische Bewertungen gelten als signifikant, wenn p < 0,05. Statistische Analysen werden mit der Statistiksoftware SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) durchgeführt.

Jegliche Nebenwirkung im Zusammenhang mit den BoNT-A-Injektionen muss gemeldet werden. Es wurde nicht über schwerwiegende Nebenwirkungen bei lokaler Injektion von BoNT-A in den Harnröhrenschließmuskel berichtet. Die Patienten sollten jedoch über die möglichen Nebenwirkungen wie Verschlimmerung der Harninkontinenz, Allergie und anaphylaktischer Schock informiert und die postoperativen Bedingungen sorgfältig überwacht werden. Die Urinanalyse wird bei der ersten Nachuntersuchung 1 und 2 Wochen nach der BoNT-A-Injektion überprüft. Antibiotika werden verabreicht, wenn Patienten eine signifikante Harnwegsinfektion haben.