Инъекция ботулинического токсина в уретральный сфинктер при дисфункциональном мочеиспускании

Это исследование разработано как рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование. Всего будет зарегистрировано 60 пациентов. Все пациенты страдали дисфункцией мочеиспускания, которая не поддавалась традиционному лечению. Включенные пациенты должны иметь тяжелую дизурию или задержку мочи, большое количество остаточной мочи и получать медикаментозное или другое терапевтическое лечение в течение более 3 месяцев. Пациенты будут случайным образом разделены на лечебную и контрольную группы в соотношении 2:1. Около 40 и 20 пациентов будут включены в группу лечения и контроля соответственно.

Это исследование должно быть одобрено Институциональным наблюдательным советом (IRB) и этическим комитетом больницы. Каждый пациент должен быть тщательно проинформирован, и перед началом лечения должно быть получено письменное информированное согласие.

Перед лечением пациенты проходят полное урологическое обследование, включая анализ мочи, посев мочи, цистоскопию для подтверждения отсутствия анатомических стриктур или патологии нижних мочевыводящих путей, а также видеоуродинамическое исследование. Все лекарства, которые могут повлиять на функцию нижних мочевыводящих путей, должны быть прекращены как минимум за 1 неделю до инъекции ботулинического токсина A (BoNT-A).

Видеоуродинамическое исследование проводят в положении пациента на спине, если пациент не может встать или сесть на комод. В мочевой пузырь вводят двухканальный уретральный катетер с профилями давления в уретре (UPP) размером 6 Fr. После эвакуации остаточной мочи сначала проводится профилометрия уретрального давления. Затем мочевой пузырь наполняют физиологическим раствором, содержащим 20% урографина, со скоростью наполнения 30 мл/мин. Цистоуретрография наполнения и мочеиспускания исследуется с помощью С-дуги, расположенной под пациентом. Урофлоуметрия регистрируется датчиком с весами, расположенным под диагностическим столом. После того, как мочевой пузырь наполнится до отказа, пациентов просят помочиться через мочеиспускательный канал. Если пациент не может мочиться через уретру с уретральным катетером на месте, будет предпринята надлобковая пункция иглой 18 калибра и эпидуральным катетером 3-Fr, и пациенты будут мочиться без катетера в уретре. Пациентов просят встать и помочиться в унитаз. Выполняют исследование давления и потока и сопутствующую цистоуретрографию мочеиспускания.

Уродинамические параметры включают максимальное давление закрытия уретры (MUCP), длину функционального профиля (FPL), цистометрическую емкость мочевого пузыря (CBC), растяжимость мочевого пузыря, давление детрузора при мочеиспускании (Pdet), максимальную скорость потока (Qmax), объем опорожнения и остаточный объем мочи. громкость (PVR). У пациентов с гипоактивностью детрузора измеряют внутрибрюшное давление при мочеиспускании и давление в точке утечки детрузора. На изображениях цистоуретрографии мочеиспускания основное внимание будет уделяться открытию шейки мочевого пузыря, расслаблению уретрального сфинктера и расширению задней уретры во время мочеиспускания.

Пациенты будут госпитализированы, и инъекции BoNT-A (группа лечения) или физиологического раствора (контрольная группа) будут выполняться в операционной, где во время операции будет доступен полный сердечно-сосудистый мониторинг. Инъекции BoNT-A производятся под контролем цистоскопии у пациентов мужского пола и периуретрально у пациентов женского пола. BoNT-A будет приобретаться у компании Allergan (Ботокс, 100 ЕД/флакон, Ирвин, Калифорния, США). Каждый флакон BoNT-A будет разбавлен до 5 мл физиологическим раствором. В общей сложности 100 единиц BoNT-A будут введены глубоко во внешний сфинктер в положениях 3, 6, 9 и 12 часов примерно в равной аликвоте. После инъекций BoNT-A катетер Фолея 14 Fr обычно вводят в течение 1 дня, а затем удаляют. Пациенты будут наблюдаться за состоянием их мочеиспускания. Если дизурия сохраняется, рекомендуется прерывистая катетеризация вместо постоянного катетера Фолея. Антибиотики не потребуются, если только не возникнет инфекция мочевыводящих путей, а прием лекарств для снижения резистентности сфинктера уретры будет прекращен.

Пациенты будут находиться в тесном контакте и контролироваться научным сотрудником по телефону. Они будут наблюдаться амбулаторно через 1 неделю, 2 недели и 4 недели после инъекций ботулинического токсина. По прошествии первого месяца после начальной инъекции ботулотоксина-А пациенты будут наблюдаться ежемесячно до тех пор, пока терапевтический эффект не исчезнет. Видеоуродинамическое исследование и исследование UPP будут проводиться через 4 недели после инъекций ботулотоксина. Субъективное улучшение состояния мочеиспускания будет оцениваться по шкале обструктивных симптомов (включая нерешительность, прерывистость, дизурию, малый калибр мочи) и по шкале качества жизни, которые взяты из Международной системы оценки симптомов простаты (IPSS).

Первичной конечной точкой является изменение восприятия пациентом состояния мочевого пузыря (PPBC) через 4 недели после первоначальной инъекции. Если у пациентов показатель PPBC улучшился на две шкалы, они считаются успешно пролеченными, в противном случае лечение не удалось. Субъективная оценка симптомов, оценка качества жизни и уродинамические параметры будут сравниваться на исходном уровне и через 4 недели после инъекции ботулотоксина-А в группе лечения и контрольной группе и между ними. Для пациентов, у которых не наблюдается значительного улучшения через 4 недели после инъекций BoNT-A, вторая инъекция 100 единиц BoNT-A будет выполнена через 4 недели после первоначальной инъекции, независимо от исходной группы пациента. Эти пациенты будут находиться под наблюдением с тем же интервалом до восстановления дисфункции мочеиспускания.

Непрерывные переменные представлены в виде средних значений ± стандартные отклонения (SD), а категориальные данные представлены в виде чисел и процентов (%). Статистические сравнения внутри группы будут выполняться с помощью парного t-теста, между группами — с использованием критерия хи-квадрат для категориальных переменных и критерия суммы рангов Уилкоксона для непрерывных переменных. Долгосрочные успешные результаты сравниваются с использованием анализа Каплана-Мейера. Статистические оценки считаются значимыми при p < 0,05. Статистический анализ будет проводиться с использованием статистического программного обеспечения SPSS 15.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс).

О любом побочном эффекте, связанном с инъекциями BoNT-A, будет предложено сообщить. Не сообщалось о серьезных побочных эффектах от местной инъекции ботулинического токсина в уретральный сфинктер. Однако о возможных побочных эффектах, таких как обострение недержания мочи, аллергия и анафилактический шок, следует информировать пациентов и тщательно контролировать послеоперационное состояние. Анализ мочи будет проверен при первом последующем осмотре через 1 и 2 недели после инъекции BoNT-A. Антибиотики будут даны, если у пациентов есть значительная инфекция мочевыводящих путей.