Botuliinitoksiini-injektio virtsaputken sulkijalihakseen toimintahäiriöön

Tämä tutkimus on suunniteltu satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa, monikeskisessä tutkimuksessa. Potilaita otetaan yhteensä 60. Kaikki potilaat ovat kärsineet toimintahäiriöstä, joka ei kestä tavanomaista hoitoa. Mukaan otetuilla potilailla tulee olla vaikea dysuria tai virtsanpidätys, runsaasti jäännösvirtsaa ja heitä on hoidettu lääkkeillä tai muilla hoitomuodoilla yli 3 kuukauden ajan. Potilaat jaetaan satunnaisesti hoito- ja kontrolliryhmiin suhteessa 2:1. Hoitoryhmään otetaan noin 40 potilasta ja kontrolliryhmään 20 potilasta.

Institutional Review Boardin (IRB) ja sairaalan eettisen komitean tulee hyväksyä tämä tutkimus. Jokaiselle potilaalle tulee tiedottaa perusteellisesti ja kirjallinen suostumus tulee saada ennen hoitoa.

Potilaat saavat täydellisen urologisen tutkimuksen ennen hoitoa, mukaan lukien virtsaanalyysin, virtsaviljelyn, kystoskopian anatomisen ahtauman tai alempien virtsateiden patologian osoittamiseksi sekä videourodynaamisen tutkimuksen. Kaikki lääkkeet, jotka voivat vaikuttaa alempien virtsateiden toimintaan, lopetetaan vähintään 1 viikko ennen botuliinitoksiini A (BoNT-A) -injektiota.

Videourodynaaminen tutkimus suoritetaan potilaan ollessa makuuasennossa, jos potilas ei voi nousta ylös tai istua lipaston päällä. 6 Fr:n kaksikanavainen virtsaputken paineprofiili (UPP) virtsaputken katetri asetetaan virtsarakkoon. Jäännösvirtsan evakuoinnin jälkeen suoritetaan ensin virtsaputken paineprofilometria. Tämän jälkeen rakko täytetään normaalilla suolaliuoksella, joka sisältää 20 % urografiinia täyttönopeudella 30 ml/min. Täyttö- ja tyhjennyskystouretrografia tutkitaan potilaan alapuolelle sijoitetulla C-käsivarrella. Uroflowmetria tallennetaan punnitulla anturilla, joka on sijoitettu tutkimuspöydän alle. Kun virtsarakko on täytetty täyteen, potilaita pyydetään virtsaamaan virtsaputkea kohti. Jos potilas ei pysty virtsaamaan per virtsaputkea virtsaputken katetrilla in situ, suoritetaan suprapubinen pistos 18 Gauge neulalla ja 3-Fr epiduraalikatetrilla ja potilaat virtsaavat ilman katetria virtsaputkessa. Potilaita pyydetään nousemaan seisomaan ja virtsaamaan lipastoon. Painevirtaustutkimus ja samanaikainen tyhjennyskystouretrografia suoritetaan.

Urodynaamisia parametreja ovat maksimaalinen virtsaputken sulkeutumispaine (MUCP), toiminnallisen profiilin pituus (FPL), kystometrinen virtsarakon kapasiteetti (CBC), virtsarakon yhteensopivuus, tyhjennys detrusorin paine (Pdet), maksimaalinen virtausnopeus (Qmax), tyhjentynyt tilavuus ja virtsan jälkeinen jäännösvirtsa äänenvoimakkuutta (PVR). Potilailla, joilla on detrusor-aliaktiivisuus, mitataan vatsan virtsaamispaine ja detrusorin vuotopisteen paine. Kuvia tyhjennyskystouretrografiasta korostuvat virtsarakon kaulan aukossa, virtsaputken sulkijalihaksen rentoutumisessa ja virtsaputken takaosan laajentumisessa tyhjennyksen aikana.

Potilaat otetaan ja BoNT-A (hoitoryhmä) tai normaali suolaliuos (kontrolliryhmä) injektiot suoritetaan leikkaussalissa, jossa on täydellinen kardiovaskulaarinen seuranta leikkauksen aikana. BoNT-A-injektiot tehdään kystoskopian ohjeiden mukaisesti miespotilaille ja injektio periuretraalisesti naispotilaille. BoNT-A ostetaan Allergan Companylta (Botox, 100 yksikköä/pullo, Irvine, Kalifornia, U.S.A.). Jokainen BoNT-A-pullo laimennetaan 5 ml:ksi normaalilla suolaliuoksella. Yhteensä 100 yksikköä BoNT-A:ta injektoidaan syvälle ulkoiseen sulkijalihakseen kello 3, 6, 9 ja 12 kohdissa suunnilleen yhtä suurena eränä. BoNT-A-injektioiden jälkeen 14 Fr Foley-katetria pidetään rutiininomaisesti 1 päivän ajan ja se poistetaan sitten. Potilaita seurataan tyhjennysongelmien varalta. Kun dysuria jatkuu, suositellaan ajoittaista katetrointia pysyvän Foley-katetrin sijaan. Antibiootteja ei tarvita, ellei virtsatieinfektiota tapahdu ja virtsaputken sulkijalihaksen resistenssiä vähentäviä lääkkeitä ei tarvita.

Tutkimusavustaja on puhelimitse tiiviisti yhteydessä potilaisiin ja seuraa niitä. Heitä seurataan poliklinikalla 1 viikon, 2 viikon ja 4 viikon kuluttua BoNT-A-injektioista. Ensimmäisen kuukauden jälkeen ensimmäisestä BoNT-A-injektiosta potilaita seurataan kuukausittain, kunnes terapeuttinen vaikutus on kadonnut. Videourodynaaminen tutkimus ja UPP-tutkimus suoritetaan 4 viikkoa BoNT-A-injektioiden jälkeen. Subjektiivinen virtsaamisen paraneminen arvioidaan obstruktiivisten oireiden pisteytyksen (mukaan lukien epäröinti, ajoittaisuus, dysuria, pieni virtsan kaliiperi) ja elämänlaadun pisteet, jotka on otettu International Prostate Symptom Score (IPSS) -järjestelmästä.

Ensisijainen päätepiste on potilaan käsitys virtsarakon tilasta (PPBC) 4 viikon kuluttua ensimmäisestä injektiosta. Jos potilaiden PPBC on parantunut kahdella asteikolla, heidän katsotaan olevan onnistuneita, muuten epäonnistuneita. Subjektiivinen oirepistemäärä, elämänlaatupisteet ja urodynaamiset parametrit verrataan lähtötilanteessa ja 4 viikkoa BoNT-A-injektion jälkeen hoitoryhmän ja kontrolliryhmän sisällä ja välillä. Potilaille, joilla ei ole merkittävää paranemista 4 viikon kuluttua BoNT-A-injektioista, toinen injektio 100 yksiköllä BoNT-A:ta suoritetaan 4 viikon kuluttua ensimmäisestä injektiosta riippumatta potilaan alkuperäisestä ryhmittelystä. Näitä potilaita seurataan samalla aikavälillä, kunnes virtsatuotot palautuvat.

Jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvoina ± keskihajonnat (SD) ja kategoriset tiedot numeroina ja prosentteina (%). Tilastolliset vertailut ryhmän sisällä suoritetaan pari-t-testillä, ryhmien välillä testataan khin neliötestiä kategorisille muuttujille ja Wilcoxonin rank-sum-testillä jatkuville muuttujille. Pitkän aikavälin onnistuneita tuloksia verrataan Kaplan-Meier-analyyseillä. Tilastollisia arvioita pidetään merkitsevinä, kun p < 0,05. Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä SPSS 15.0 -tilastoohjelmistoa (SPSS Inc., Chicago, IL).

Kaikki BoNT-A-injektioihin liittyvät sivuvaikutukset pyydetään ilmoittamaan. BoNT-A:n paikallisella injektiolla virtsaputken sulkijalihakseen ei ole raportoitu aiheuttavan vakavia sivuvaikutuksia. Potilaille on kuitenkin kerrottava mahdollisista sivuvaikutuksista, kuten virtsankarkailun pahenemisesta, allergiasta ja anafylaktisesta sokista, ja leikkauksen jälkeistä tilaa on seurattava huolellisesti. Virtsaanalyysi tarkistetaan ensimmäisessä seurannassa 1 ja 2 viikkoa BoNT-A-injektion jälkeen. Antibiootteja annetaan, jos potilaalla on merkittävä virtsatietulehdus.