Botulinum Toxin Urethral Sphincter Injection for Dysfunctional Voiding

Denne studien er designet i en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert, multisentrisk studie. Totalt vil 60 pasienter bli registrert. Alle pasienter har lidd av dysfunksjonell tømning som er motstandsdyktig mot konvensjonell behandling. De registrerte pasientene bør ha alvorlig dysuri eller urinretensjon, store resturin og ha blitt behandlet med medisiner eller annen terapeutisk modalitet i over 3 måneder. Pasientene vil bli tilfeldig fordelt i behandlings- og kontrollgruppene i forholdet 2:1. Omtrent 40 og 20 pasienter vil bli registrert i henholdsvis behandlings- og kontrollgruppen.

Denne studien bør godkjennes av Institutional Review Board (IRB) og etisk komité ved sykehuset. Hver pasient bør informeres grundig og skriftlig informert samtykke bør innhentes før behandling.

Pasienter vil få en fullstendig urologisk oppfølging før behandling, inkludert urinanalyse, urinkultur, cystoskopi for å bevise ingen anatomisk striktur eller nedre urinveispatologi, og videourodynamisk studie. All medisin som kan påvirke nedre urinveisfunksjon vil bli stoppet minst 1 uke før Botulinum Toxin A (BoNT-A) injeksjon.

Videourodynamisk studie vil bli utført med pasienten i ryggleie dersom pasienten ikke kan reise seg eller sitte på commode. Et 6 Fr dual channel urethral pressure profiles (UPP) urethral kateter vil bli satt inn i urinblæren. Etter evakuering av den resterende urinen vil det først utføres urethral trykkprofilometri. Deretter vil blæren fylles med vanlig saltvann som inneholder 20 % urografin med en fyllingshastighet på 30 ml/min. Fyllings- og tømningscystouretrografien vil bli undersøkt med en C-arm plassert under pasienten. Uroflowmetri registreres av en veid transduser plassert under undersøkelsesbordet. Etter at blæren er fylt til kapasiteten, blir pasientene bedt om å urinere per urinrør. Hvis pasienten ikke kan urinere per urinrør med urinrørskateteret in situ, vil suprapubisk punktering med en 18 Gauge nål og et 3-Fr epiduralkateter bli utført, og pasientene vil urinere uten kateteret i urinrøret. Pasientene blir bedt om å reise seg og tisse inn i kommoden. Trykkstrømsstudie og samtidig tømmecystouretrografi utføres.

De urodynamiske parametrene inkluderer maksimalt urethralt lukketrykk (MUCP), funksjonell profillengde (FPL), cystometrisk blærekapasitet (CBC), blærekomplians, tømme detrusortrykk (Pdet), maksimal strømningshastighet (Qmax), tømt volum og postvoid resturin volum (PVR). Hos pasienter som har detrusorunderaktivitet vil det abdominale trykket for å urinere og detrusorlekkasjepunkttrykket måles. Bilder av tømmecystouretrografi vil bli fremhevet på blærehalsåpningen, urethral sphincter relaksasjon og dilatasjon av posterior urethra under tømning.

Pasienter vil bli innlagt og BoNT-A (behandlingsgruppe) eller normal saltvannsinjeksjon (kontrollgruppe) vil bli utført på operasjonsrommet hvor fullstendig kardiovaskulær overvåking er tilgjengelig under operasjonen. BoNT-A-injeksjoner gjøres under cystoskopiveiledning hos mannlige pasienter og injiseres periuretralt hos kvinnelige pasienter. BoNT-A vil bli kjøpt fra Allergan Company (Botox, 100 enheter/hetteglass, Irvine, California, U.S.A.). Hvert hetteglass med BoNT-A vil bli fortynnet til 5 ml med vanlig saltvann. Totalt 100 enheter av BoNT-A vil bli injisert dypt inn i den ytre lukkemuskelen ved posisjonene klokken 3, 6, 9 og 12 i omtrent like store mengder. Etter BoNT-A-injeksjoner vil et 14 Fr Foley-kateter ligge rutinemessig i 1 dag og deretter fjernes. Pasientene vil bli fulgt opp for deres tømningstilstander. Når dysuri vedvarer, vil intermitterende kateterisering bli anbefalt i stedet for inneliggende Foley-kateter. Antibiotika vil ikke være nødvendig med mindre urinveisinfeksjon oppstår, og medisiner for å redusere urethral sphincteric resistens seponeres.

Pasientene vil bli tett kontaktet og overvåket av forskningsassistenten på telefon. De vil bli fulgt opp på poliklinikk 1 uke, 2 uker og 4 uker etter BoNT-A injeksjoner. Etter den første måneden etter den første BoNT-A-injeksjonen, vil pasientene følges opp månedlig til den terapeutiske effekten er borte. Videourodynamisk studie og UPP-studie vil bli utført 4 uker etter BoNT-A-injeksjoner. Den subjektive forbedringen av tømningstilstanden vil bli vurdert av de obstruktive symptomskårene (inkludert nøling, intermittens, dysuri, lite urinkaliber) og livskvalitetsscore som er adoptert fra International Prostate Symptom Score (IPSS) systemet.

Det primære endepunktet er endringen av pasientens persepsjon av blæretilstand (PPBC) 4 uker etter den første injeksjonen. Hvis pasienter har en PPBC forbedret med to skalaer, anses de som vellykket behandlet, ellers mislykket behandling. Den subjektive symptomskåren, livskvalitetsskåren og urodynamiske parametere vil bli sammenlignet ved baseline og 4 uker etter BoNT-A-injeksjon innenfor og mellom behandlingsgruppen og kontrollgruppene. For pasienter som ikke har signifikant bedring 4 uker etter BoNT-A-injeksjoner, vil en andre injeksjon med 100 enheter BoNT-A bli utført 4 uker etter den første injeksjonen uavhengig av pasientens første gruppering. Disse pasientene vil følges opp med samme intervall inntil tømmedysfunksjonen kommer tilbake.

Kontinuerlige variabler presenteres som gjennomsnitt ± standardavvik (SD), og kategoriske data presenteres som tall og prosenter (%). Statistiske sammenligninger innen gruppe vil bli utført ved paret t-test, mellom gruppene testes ved hjelp av kjikvadrattesten for kategoriske variabler, og Wilcoxons rangsum-test for kontinuerlige variabler. Langsiktige vellykkede resultater sammenlignes ved hjelp av Kaplan-Meier analyser. Statistiske vurderinger anses som signifikante når p < 0,05. Statistiske analyser vil bli utført ved hjelp av SPSS 15.0 statistisk programvare (SPSS Inc., Chicago, IL).

Eventuelle bivirkninger relatert til BoNT-A-injeksjonene vil bli bedt om å rapportere. Det er ikke rapportert å ha alvorlige bivirkninger fra lokal injeksjon av BoNT-A til urethral sphincter. Imidlertid bør de potensielle bivirkningene, som forverring av urininkontinens, allergi og anafylaktisk sjokk informeres til pasientene og nøye overvåke de postoperative forholdene. Urinalyse vil bli kontrollert ved første oppfølging 1 og 2 uker etter BoNT-A injeksjon. Antibiotika vil bli gitt dersom pasienter har betydelig urinveisinfeksjon.