Injeção de toxina botulínica no esfíncter uretral para micção disfuncional

Este estudo é desenhado em um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, multicêntrico. Um total de 60 pacientes serão inscritos. Todos os pacientes sofreram de micção disfuncional refratária ao tratamento convencional. Os pacientes inscritos deveriam ter disúria grave ou retenção urinária, urina residual volumosa e terem sido tratados com medicação ou outra modalidade terapêutica por mais de 3 meses. Os pacientes serão designados aleatoriamente para alocar nos grupos de tratamento e controle em uma proporção de 2:1. Cerca de 40 e 20 pacientes serão inscritos no grupo de tratamento e controle, respectivamente.

Este estudo deve ser aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) e pelo comitê de ética do hospital. Todo paciente deve ser completamente informado e o consentimento informado por escrito deve ser obtido antes do tratamento.

Os pacientes receberão um exame urológico completo antes do tratamento, incluindo urinálise, cultura de urina, cistoscopia para provar que não há estenose anatômica ou patologia do trato urinário inferior e estudo videourodinâmico. Todos os medicamentos que possam afetar a função do trato urinário inferior serão interrompidos pelo menos 1 semana antes da injeção de Toxina Botulínica A (BoNT-A).

O estudo videourodinâmico será realizado com o paciente em decúbito dorsal, caso o paciente não consiga se levantar ou sentar na cômoda. Um cateter uretral de perfil de pressão uretral de canal duplo (UPP) de 6 Fr será inserido na bexiga urinária. Após a evacuação da urina residual, a perfilometria da pressão uretral será realizada primeiro. Em seguida, a bexiga será preenchida com solução salina normal contendo 20% de urografina na taxa de enchimento de 30 ml/min. A cistouretrografia de enchimento e esvaziamento será investigada por um braço em C posicionado abaixo do paciente. A urofluxometria é registrada por um transdutor pesado colocado abaixo da mesa de exame. Depois que a bexiga está cheia até a capacidade, os pacientes são solicitados a urinar pela uretra. Se o paciente não puder urinar pela uretra com o cateter uretral in situ, será realizada uma punção suprapúbica com uma agulha de calibre 18 e um cateter peridural 3-Fr e os pacientes urinarão sem o cateter na uretra. Os pacientes são solicitados a se levantar e urinar na privada. São realizados estudo de fluxo de pressão e cistouretrografia miccional concomitante.

Os parâmetros urodinâmicos incluem pressão máxima de fechamento uretral (MUCP), comprimento do perfil funcional (FPL), capacidade cistométrica da bexiga (CBC), complacência da bexiga, pressão miccional do detrusor (Pdet), taxa de fluxo máximo (Qmax), volume miccional e urina residual pós-miccional volume (PVR). Nos pacientes com hipoatividade do detrusor, a pressão abdominal para urinar e a pressão do ponto de vazamento do detrusor serão medidas. Imagens de cistouretrografia miccional serão enfatizadas na abertura do colo da bexiga, relaxamento do esfíncter uretral e dilatação da uretra posterior durante a micção.

Os pacientes serão admitidos e as injeções de BoNT-A (grupo de tratamento) ou solução salina normal (grupo de controle) serão realizadas na sala de operação, onde o monitoramento cardiovascular completo estará disponível durante a operação. As injeções de BoNT-A são feitas sob guia de cistoscopia em pacientes do sexo masculino e injetadas periuretralmente em pacientes do sexo feminino. O BoNT-A será adquirido da Allergan Company (Botox, 100 unidades/frasco, Irvine, Califórnia, EUA). Cada frasco de BoNT-A será diluído para 5 ml em solução salina normal. Um total de 100 unidades de BoNT-A serão injetadas profundamente no esfíncter externo nas posições 3, 6, 9 e 12 horas em alíquotas aproximadamente iguais. Após as injeções de BoNT-A, um cateter de Foley 14 Fr será inserido rotineiramente por 1 dia e depois removido. Os pacientes serão acompanhados por suas condições de micção. Quando a disúria persistir, o cateterismo intermitente será aconselhado em vez do cateter de Foley de demora. Antibióticos não serão necessários, a menos que ocorra infecção do trato urinário e medicamentos para reduzir a resistência esfincteriana uretral sejam descontinuados.

Os pacientes serão contatados de perto e monitorados pelo assistente de pesquisa por telefone. Eles serão acompanhados em ambulatório em 1 semana, 2 semanas e 4 semanas após as injeções de BoNT-A. Após o primeiro mês após a injeção inicial de BoNT-A, os pacientes serão acompanhados mensalmente até que o efeito terapêutico desapareça. O estudo videourodinâmico e o estudo UPP serão realizados 4 semanas após as injeções de BoNT-A. A melhora subjetiva da condição miccional será avaliada pelos escores de sintomas obstrutivos (incluindo hesitação, intermitência, disúria, urina de pequeno calibre) e escores de qualidade de vida que são adotados do sistema International Prostate Symptom Score (IPSS).

O ponto final primário é a alteração da Percepção do Paciente da Condição da Bexiga (PPBC) 4 semanas após a injeção inicial. Se os pacientes tiverem um PPBC melhorado em duas escalas, eles são considerados tratados com sucesso, caso contrário, o tratamento falhou. O escore subjetivo de sintomas, o escore de qualidade de vida e os parâmetros urodinâmicos serão comparados no início e 4 semanas após a injeção de BoNT-A dentro e entre o grupo de tratamento e os grupos de controle. Para os pacientes que não apresentarem melhora significativa 4 semanas após as injeções de BoNT-A, uma segunda injeção com 100 unidades de BoNT-A será realizada 4 semanas após a injeção inicial, independentemente do agrupamento inicial do paciente. Esses pacientes serão acompanhados no mesmo intervalo até o retorno da disfunção miccional.

Variáveis ​​contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão (DPs), e dados categóricos são apresentados como números e porcentagens (%). As comparações estatísticas dentro dos grupos serão realizadas pelo teste t pareado, entre os grupos serão testadas o teste do qui-quadrado para variáveis ​​categóricas e o teste Wilcoxon rank-sum para variáveis ​​contínuas. Resultados de sucesso a longo prazo são comparados usando análises de Kaplan-Meier. Avaliações estatísticas são consideradas significativas quando p < 0,05. As análises estatísticas serão realizadas usando o software estatístico SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Qualquer efeito colateral relacionado às injeções de BoNT-A será solicitado a relatar. Não foi relatado nenhum efeito colateral grave da injeção local de BoNT-A no esfíncter uretral. No entanto, os potenciais efeitos colaterais, como exacerbação da incontinência urinária, alergia e choque anafilático, devem ser informados aos pacientes e monitorar cuidadosamente as condições pós-operatórias. O exame de urina será verificado no primeiro acompanhamento 1 e 2 semanas após a injeção de BoNT-A. Antibióticos serão administrados se os pacientes tiverem infecção significativa do trato urinário.