Botulinum Toxin Urethral Sphincter Injection for Dysfunktionel Voiding

Denne undersøgelse er designet i et randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret, multicentrisk forsøg. I alt vil 60 patienter blive indskrevet. Alle patienter har lidt af dysfunktionel tømning, der er modstandsdygtig over for konventionel behandling. De tilmeldte patienter bør have svær dysuri eller urinretention, store resterende urin og have været behandlet med medicin eller anden terapeutisk modalitet i over 3 måneder. Patienterne vil blive tilfældigt fordelt i behandlings- og kontrolgrupperne i forholdet 2:1. Omkring 40 og 20 patienter vil blive indskrevet i henholdsvis behandlings- og kontrolgruppen.

Denne undersøgelse bør godkendes af Institutional Review Board (IRB) og hospitalets etiske udvalg. Hver patient bør informeres grundigt, og der skal indhentes skriftligt informeret samtykke før behandling.

Patienterne vil modtage en komplet urologisk oparbejdning før behandling, inklusive urinanalyse, urindyrkning, cystoskopi for at bevise ingen anatomisk forsnævring eller patologi i de nedre urinveje, og videourodynamisk undersøgelse. Al medicin, der kan påvirke den nedre urinvejsfunktion, stoppes mindst 1 uge før Botulinum Toxin A (BoNT-A) injektion.

Videourodynamisk undersøgelse vil blive udført med patienten i liggende stilling, hvis patienten ikke kan rejse sig eller sidde på toiletstolen. Et 6 Fr dual channel urethral pressure profiles (UPP) urethral kateter vil blive indsat i urinblæren. Efter evakuering af den resterende urin vil der først blive udført urethral trykprofilometri. Derefter vil blæren blive fyldt med normalt saltvand indeholdende 20% urografin med en fyldningshastighed på 30 ml/min. Fyldnings- og tømningscystouretrografien vil blive undersøgt med en C-arm placeret under patienten. Uroflowmetri optages af en vejet transducer placeret under undersøgelsesbordet. Efter at blæren er fyldt til det yderste, bliver patienterne bedt om at tisse pr. urinrør. Hvis patienten ikke kan urinere pr. urinrør med urinrørskateteret in situ, vil der blive foretaget suprapubisk punktering med en 18 Gauge nål og et 3-Fr epiduralkateter, og patienterne vil urinere uden kateteret i urinrøret. Patienterne bliver bedt om at rejse sig og tisse ned i kommoden. Trykstrømsundersøgelse og samtidig tømningscystouretrografi udføres.

De urodynamiske parametre omfatter maksimalt urethralt lukketryk (MUCP), funktionel profillængde (FPL), cystometrisk blærekapacitet (CBC), blærecompliance, tømningsdetrusortryk (Pdet), maksimal flowhastighed (Qmax), tømt volumen og postvoid resterende urin volumen (PVR). Hos de patienter, der har detrusor-underaktivitet, vil det abdominale tryk for at urinere og detrusor-lækagepunkt-trykket blive målt. Billeder af tømningscystouretrografi vil blive fremhævet på blærehalsåbningen, urethral sphincter relaksation og dilatation af posterior urethra under tømning.

Patienter vil blive indlagt, og BoNT-A (behandlingsgruppe) eller normal saltvandsinjektioner (kontrolgruppe) vil blive udført i operationsstuen, hvor komplet kardiovaskulær monitorering er tilgængelig under operationen. BoNT-A-injektioner foretages under cystoskopivejledning hos mandlige patienter og injicerer periurethralt hos kvindelige patienter. BoNT-A vil blive købt hos Allergan Company (Botox, 100 enheder/hætteglas, Irvine, Californien, U.S.A.). Hvert hætteglas med BoNT-A fortyndes til 5 ml med normalt saltvand. I alt 100 enheder af BoNT-A vil blive injiceret dybt ind i den ydre lukkemuskel ved 3, 6, 9 og 12 positionerne i omtrent lige store portioner. Efter BoNT-A-injektioner vil et 14 Fr Foley-kateter blive indlagt rutinemæssigt i 1 dag og derefter fjernet. Patienterne vil blive fulgt op for deres tømningstilstande. Når dysuri fortsætter, tilrådes intermitterende kateterisering i stedet for indlagt Foley-kateter. Antibiotika vil ikke være nødvendigt, medmindre der opstår urinvejsinfektion, og medicin til at reducere urethral sphincteric resistens seponeres.

Patienterne vil blive tæt kontaktet og overvåget af forskningsassistenten telefonisk. De vil blive fulgt op i ambulatoriet 1 uge, 2 uger og 4 uger efter BoNT-A injektioner. Efter den første måned efter den første BoNT-A-injektion vil patienterne blive fulgt op månedligt, indtil den terapeutiske effekt er væk. Videourodynamisk undersøgelse og UPP-undersøgelse vil blive udført 4 uger efter BoNT-A-injektioner. Den subjektive forbedring af tømningstilstanden vil blive vurderet ud fra de obstruktive symptomscore (inklusive tøven, intermittens, dysuri, lille urinkaliber) og livskvalitetsscore, som er overtaget fra det Internationale Prostate Symptom Score (IPSS) system.

Det primære endepunkt er ændringen af ​​patientens opfattelse af blæretilstand (PPBC) 4 uger efter den indledende injektion. Hvis patienter har en PPBC forbedret med to skalaer, anses de for at være vellykket behandlet, ellers mislykket behandling. Den subjektive symptomscore, livskvalitetsscore og urodynamiske parametre vil blive sammenlignet ved baseline og 4 uger efter BoNT-A-injektion i og mellem behandlingsgruppen og kontrolgrupperne. For de patienter, der ikke har signifikant bedring 4 uger efter BoNT-A-injektioner, vil en anden injektion med 100 enheder BoNT-A blive udført 4 uger efter den indledende injektion uanset patientens indledende gruppering. Disse patienter vil blive fulgt op med samme interval indtil tilbagevenden af ​​tømningsdysfunktion.

Kontinuerlige variabler præsenteres som gennemsnit ± standardafvigelser (SD'er), og kategoriske data præsenteres som tal og procenter (%). Statistiske sammenligninger inden for gruppen vil blive udført ved en parret t-test, mellem grupperne testes ved hjælp af chi-kvadrat-testen for kategoriske variable og Wilcoxons rangsum-test for kontinuerte variable. Langsigtede succesfulde resultater sammenlignes ved hjælp af Kaplan-Meier analyser. Statistiske vurderinger anses for signifikante, når p < 0,05. Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af SPSS 15.0 statistisk software (SPSS Inc., Chicago, IL).

Enhver bivirkning relateret til BoNT-A injektionerne vil blive bedt om at rapportere. Der er ikke rapporteret at have alvorlige bivirkninger fra lokal injektion af BoNT-A til urethral sphincter. Imidlertid bør de potentielle bivirkninger, såsom forværring af urininkontinens, allergi og anafylaktisk shock informeres til patienterne og nøje overvåge de postoperative tilstande. Urinalyse vil blive kontrolleret ved den første opfølgning 1 og 2 uge efter BoNT-A injektion. Antibiotika vil blive givet, hvis patienter har betydelig urinvejsinfektion.