Injection de sphincter urétral de toxine botulique pour la miction dysfonctionnelle

Cette étude est conçue dans un essai multicentrique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. Au total, 60 patients seront inscrits. Tous les patients ont souffert d'une miction dysfonctionnelle réfractaire au traitement conventionnel. Les patients inscrits doivent avoir une dysurie sévère ou une rétention urinaire, une urine résiduelle importante et avoir été traités avec des médicaments ou une autre modalité thérapeutique pendant plus de 3 mois. Les patients seront répartis au hasard dans les groupes de traitement et de contrôle dans un rapport de 2:1. Environ 40 et 20 patients seront inscrits respectivement dans le groupe de traitement et le groupe témoin.

Cette étude doit être approuvée par l'Institutional Review Board (IRB) et le comité d'éthique de l'hôpital. Chaque patient doit être parfaitement informé et un consentement éclairé écrit doit être obtenu avant le traitement.

Les patients recevront un bilan urologique complet avant le traitement, comprenant une analyse d'urine, une culture d'urine, une cystoscopie pour prouver l'absence de sténose anatomique ou de pathologie des voies urinaires inférieures et une étude vidéourodynamique. Tous les médicaments susceptibles d'affecter la fonction des voies urinaires inférieures seront arrêtés au moins 1 semaine avant l'injection de la toxine botulique A (BoNT-A).

L'étude vidéourodynamique sera réalisée avec le patient en décubitus dorsal si les patients ne peuvent pas se lever ou s'asseoir sur la commode. Un cathéter urétral à profils de pression urétrale (UPP) à double canal de 6 Fr sera inséré dans la vessie. Après évacuation des urines résiduelles, une profilométrie de pression urétrale sera réalisée en premier. Ensuite, la vessie sera remplie de solution saline normale contenant 20 % d'urografine au taux de remplissage de 30 ml/min. La cystouréthrographie de remplissage et de miction sera étudiée par un bras en C positionné sous le patient. L'urodébitmétrie est enregistrée par un transducteur pesé placé sous la table d'examen. Une fois la vessie remplie à pleine capacité, les patients sont invités à uriner par urètre. Si le patient ne peut pas uriner par urètre avec le cathéter urétral in situ, une ponction sus-pubienne avec une aiguille de calibre 18 et un cathéter péridural de 3 Fr sera entreprise et les patients urineront sans le cathéter dans l'urètre. Les patients sont priés de se lever et d'uriner dans la commode. Une étude du débit de pression et une cystouréthrographie mictionnelle concomitante sont réalisées.

Les paramètres urodynamiques comprennent la pression de fermeture urétrale maximale (MUCP), la longueur du profil fonctionnel (FPL), la capacité cystométrique de la vessie (CBC), la compliance de la vessie, la pression du détrusor mictionnel (Pdet), le débit maximal (Qmax), le volume vidé et l'urine résiduelle post-mictionnelle. volume (PVR). Chez les patients présentant une sous-activité du détrusor, la pression abdominale pour uriner et la pression au point de fuite du détrusor seront mesurées. Les images de la cystourethrographie mictionnelle mettront l'accent sur l'ouverture du col de la vessie, la relaxation du sphincter urétral et la dilatation de l'urètre postérieur pendant la miction.

Les patients seront admis et des injections de BoNT-A (groupe de traitement) ou de solution saline normale (groupe témoin) seront effectuées dans la salle d'opération où une surveillance cardiovasculaire complète est disponible pendant l'opération. Les injections de BoNT-A sont réalisées sous guidage cystoscopie chez les hommes et par voie périurétrale chez les femmes. Le BoNT-A sera acheté auprès d'Allergan Company (Botox, 100 unités/flacon, Irvine, Californie, États-Unis). Chaque flacon de BoNT-A sera dilué à 5 ml par une solution saline normale. Un total de 100 unités de BoNT-A seront injectées profondément dans le sphincter externe aux positions 3, 6, 9 et 12 heures en aliquotes à peu près égales. Après les injections de BoNT-A, un cathéter de Foley de 14 Fr sera systématiquement mis en place pendant 1 jour, puis retiré. Les patients seront suivis pour leurs conditions de miction. Lorsque la dysurie persiste, un cathétérisme intermittent sera conseillé au lieu d'une sonde de Foley à demeure. Les antibiotiques ne seront pas nécessaires à moins qu'une infection des voies urinaires ne se produise et que les médicaments visant à réduire la résistance sphinctérienne urétrale ne soient interrompus.

Les patients seront étroitement contactés et suivis par l'assistant de recherche par téléphone. Ils seront suivis en clinique externe à 1 semaine, 2 semaines et 4 semaines après les injections de BoNT-A. Après le premier mois après l'injection initiale de BoNT-A, les patients seront suivis mensuellement jusqu'à ce que l'effet thérapeutique disparaisse. L'étude vidéourodynamique et l'étude UPP seront réalisées 4 semaines après les injections de BoNT-A. L'amélioration subjective de l'état de miction sera évaluée par les scores de symptômes obstructifs (y compris l'hésitation, l'intermittence, la dysurie, le petit calibre d'urine) et le score de qualité de vie qui sont adoptés à partir du système International Prostate Symptom Score (IPSS).

Le critère d'évaluation principal est le changement de la perception par le patient de l'état de la vessie (PPBC) à 4 semaines après l'injection initiale. Si les patients ont un PPBC amélioré de deux échelles, ils sont considérés comme traités avec succès, sinon le traitement a échoué. Le score subjectif des symptômes, le score de qualité de vie et les paramètres urodynamiques seront comparés au départ et 4 semaines après l'injection de BoNT-A au sein et entre le groupe de traitement et les groupes témoins. Pour les patients qui n'ont pas d'amélioration significative 4 semaines après les injections de BoNT-A, une deuxième injection de 100 unités de BoNT-A sera effectuée 4 semaines après l'injection initiale quel que soit le groupement initial du patient. Ces patients seront suivis au même intervalle jusqu'au retour du dysfonctionnement mictionnel.

Les variables continues sont présentées sous forme de moyennes ± écarts-types (ET) et les données catégorielles sont présentées sous forme de nombres et de pourcentages (%). Les comparaisons statistiques au sein du groupe seront effectuées par un test t apparié, entre les groupes sont testés à l'aide du test du chi carré pour les variables catégorielles et du test de somme des rangs de Wilcoxon pour les variables continues. Les résultats positifs à long terme sont comparés à l'aide d'analyses de Kaplan-Meier. Les évaluations statistiques sont considérées comme significatives lorsque p < 0,05. Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du logiciel statistique SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Tout effet secondaire lié aux injections de BoNT-A devra être signalé. Aucun effet secondaire grave n'a été signalé suite à l'injection locale de BoNT-A dans le sphincter urétral. Cependant, les effets secondaires potentiels, tels que l'exacerbation de l'incontinence urinaire, l'allergie et le choc anaphylactique doivent être informés aux patients et surveiller attentivement les conditions postopératoires. L'analyse d'urine sera vérifiée lors du premier suivi 1 et 2 semaines après l'injection de BoNT-A. Des antibiotiques seront administrés si les patients ont une infection urinaire importante.