Inyección de toxina botulínica en el esfínter uretral para la micción disfuncional

Este estudio está diseñado en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico. Se inscribirán un total de 60 pacientes. Todos los pacientes han sufrido una micción disfuncional refractaria al tratamiento convencional. Los pacientes inscritos deben tener disuria severa o retención urinaria, gran cantidad de orina residual y haber sido tratados con medicamentos u otra modalidad terapéutica durante más de 3 meses. Los pacientes serán asignados aleatoriamente para ubicarse en los grupos de tratamiento y control en una proporción de 2:1. Se inscribirán alrededor de 40 y 20 pacientes en el grupo de tratamiento y control, respectivamente.

Este estudio debe ser aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) y el comité de ética del hospital. Todos los pacientes deben estar completamente informados y se debe obtener un consentimiento informado por escrito antes del tratamiento.

Los pacientes recibirán un estudio urológico completo antes del tratamiento, que incluye análisis de orina, cultivo de orina, cistoscopia para demostrar que no hay estenosis anatómica o patología del tracto urinario inferior y estudio videourodinámico. Todos los medicamentos que puedan afectar la función del tracto urinario inferior se suspenderán al menos 1 semana antes de la inyección de toxina botulínica A (BoNT-A).

El estudio videourodinámico se realizará con el paciente en posición supina si los pacientes no pueden ponerse de pie o sentarse en el inodoro. Se insertará en la vejiga urinaria una sonda uretral de perfil de presión uretral (UPP) de doble canal de 6 Fr. Tras la evacuación de la orina residual, se realizará en primer lugar una perfilometría de presión uretral. Luego, la vejiga se llenará con solución salina normal que contiene urografina al 20 % a una velocidad de llenado de 30 ml/min. La cistouretrografía de llenado y vaciado se investigará con un brazo en C colocado debajo del paciente. La uroflujometría se registra mediante un transductor pesado colocado debajo de la mesa de exploración. Después de que la vejiga se llena hasta su capacidad, se pide a los pacientes que orinen por la uretra. Si el paciente no puede orinar por uretra con el catéter uretral in situ, se realizará una punción suprapúbica con una aguja de calibre 18 y un catéter epidural de 3 Fr y los pacientes orinarán sin el catéter en la uretra. Se pide a los pacientes que se pongan de pie y orinen en el inodoro. Se realiza estudio de flujo de presión y cistouretrografía miccional concomitante.

Los parámetros urodinámicos incluyen la presión máxima de cierre de la uretra (MUCP), la longitud del perfil funcional (FPL), la capacidad vesical cistométrica (CBC), la distensibilidad de la vejiga, la presión del detrusor miccional (Pdet), la tasa de flujo máxima (Qmax), el volumen miccional y la orina residual posmiccional. volumen (PVR). En los pacientes que tienen hipoactividad del detrusor, se medirá la presión abdominal para orinar y la presión del punto de fuga del detrusor. Las imágenes de la cistouretrografía miccional se enfatizarán en la apertura del cuello de la vejiga, la relajación del esfínter uretral y la dilatación de la uretra posterior durante la micción.

Los pacientes serán admitidos y se realizarán inyecciones de BoNT-A (grupo de tratamiento) o solución salina normal (grupo de control) en el quirófano donde se dispone de un control cardiovascular completo durante la operación. Las inyecciones de BoNT-A se realizan bajo guía de cistoscopia en pacientes masculinos e inyectando periuretralmente en pacientes femeninas. La BoNT-A se comprará a Allergan Company (Botox, 100 unidades/vial, Irvine, California, EE. UU.). Cada vial de BoNT-A se diluirá a 5 ml con solución salina normal. Se inyectará profundamente un total de 100 unidades de BoNT-A en el esfínter externo en las posiciones de las 3, 6, 9 y 12 en punto en alícuotas aproximadamente iguales. Después de las inyecciones de BoNT-A, se colocará un catéter de Foley de 14 Fr de forma rutinaria durante 1 día y luego se retirará. Los pacientes serán seguidos por sus condiciones miccionales. Cuando persiste la disuria, se recomendará un cateterismo intermitente en lugar de un catéter de Foley permanente. Los antibióticos no serán necesarios a menos que ocurra una infección del tracto urinario y se suspendan los medicamentos para reducir la resistencia del esfínter uretral.

Los pacientes serán contactados y monitoreados de cerca por el asistente de investigación por teléfono. Se les hará un seguimiento en la clínica ambulatoria 1 semana, 2 semanas y 4 semanas después de las inyecciones de BoNT-A. Después del primer mes después de la inyección inicial de BoNT-A, se realizará un seguimiento mensual de los pacientes hasta que desaparezca el efecto terapéutico. El estudio videourodinámico y el estudio UPP se realizarán a las 4 semanas después de las inyecciones de BoNT-A. La mejora subjetiva de la condición de micción se evaluará mediante las puntuaciones de los síntomas obstructivos (que incluyen vacilación, intermitencia, disuria, orina de pequeño calibre) y la puntuación de la calidad de vida que se adoptan del sistema de Puntuación Internacional de Síntomas de la Próstata (IPSS).

El criterio principal de valoración es el cambio en la percepción del paciente sobre el estado de la vejiga (PPBC, por sus siglas en inglés) 4 semanas después de la inyección inicial. Si los pacientes tienen un PPBC mejorado en dos escalas, se consideran tratados con éxito; de lo contrario, el tratamiento fracasó. La puntuación subjetiva de los síntomas, la puntuación de la calidad de vida y los parámetros urodinámicos se compararán al inicio y 4 semanas después de la inyección de BoNT-A dentro y entre el grupo de tratamiento y los grupos de control. Para los pacientes que no tengan una mejoría significativa 4 semanas después de las inyecciones de BoNT-A, se realizará una segunda inyección con 100 unidades de BoNT-A 4 semanas después de la inyección inicial, independientemente de la agrupación inicial del paciente. Estos pacientes serán seguidos en el mismo intervalo hasta el retorno de la disfunción miccional.

Las variables continuas se presentan como medias ± desviaciones estándar (DE), y los datos categóricos se presentan como números y porcentajes (%). Las comparaciones estadísticas dentro del grupo se realizarán mediante la prueba t pareada, entre los grupos se prueban utilizando la prueba de chi-cuadrado para variables categóricas y la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para variables continuas. Los resultados exitosos a largo plazo se comparan mediante análisis de Kaplan-Meier. Las valoraciones estadísticas se consideran significativas cuando p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software estadístico SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Se le pedirá que informe cualquier efecto secundario relacionado con las inyecciones de BoNT-A. No se ha informado que la inyección local de BoNT-A en el esfínter uretral tenga efectos secundarios graves. Sin embargo, los posibles efectos secundarios, como la exacerbación de la incontinencia urinaria, la alergia y el shock anafiláctico, deben informarse a los pacientes y monitorear cuidadosamente las condiciones postoperatorias. Se comprobará el análisis de orina en el primer seguimiento 1 y 2 semanas después de la inyección de BoNT-A. Se administrarán antibióticos si los pacientes tienen una infección significativa del tracto urinario.