向初级保健医生教授胰岛素治疗的严肃游戏的教育效果评估

实现和维持良好的血糖控制是糖尿病 (DM) 治疗的主要支柱。 不幸的是，在大多数国家，只有 24% 至 56% 的 DM 患者处于 A1c <7% 的目标范围内。

在世界范围内，根据公共卫生趋势，大多数糖尿病患者由初级保健医生 (PCP) 治疗，但这些专业人员在 DM 管理的多个方面缺乏知识和信心，特别是在胰岛素使用方面。 这导致了称为临床惰性（“有指征时未能推进治疗”）、胰岛素使用不足和血糖控制不佳的常见问题。

关于 DM 和胰岛素的继续医学教育 (CME) 通常被提倡作为优化 PCP 知识和实践的解决方案；然而，传统的 CME 活动（如讲座和小组讨论）效果小且持续时间短。 因此，迫切需要新的教育方法。

目的：描述一项随机对照试验的设计，以评估 InsuOnline© 是一款 PC 严肃游戏，用于教授 PCP 在 DM 治疗中开始和调整胰岛素，是否具有教育效果。

方法

游戏设计 组建了一个多学科团队：临床内分泌学家（LAD、RZE）、医学教育专家（PAG、MLSGJ、ICMC）和软件开发人员/游戏设计师（JBA、RMS）。 内分泌学家编制了一份关于胰岛素启动和调整的主要主题列表（游戏的“最低课程”），用于在初级卫生保健环境中治疗患有 DM 的成人。

在设计和开发阶段安排定期的团队会议，在迭代过程中审查每个步骤、纠正问题并为后续阶段做出决策。 该小组同意游戏的开发方式应满足 2 个基本条件：a) 具有足够的教育意义； b) 能够自我激励并吸引最终用户。

关卡设计 创建了 16 名糖尿病患者，反映了实际初级保健临床实践中的常见临床场景，每个场景对应至少一个游戏最低课程的主题。 每个病人都是一个游戏关卡。 患者/级别按复杂程度递增的顺序排列。 玩家的化身必须决定哪一种是改善每位患者血糖控制的最佳治疗方案。 正确的决定会导致进步到一个新的水平。

交互方式和游戏元素玩家与游戏的交互是通过鼠标进行的。 游戏中包含多种互动方式和游戏元素，使其成为一种愉快的体验并最大限度地激发玩家的内在动力。 播放器可以阅读患者的临床图表、与他们对话（在“谈话”的几个选项中进行选择）、查看他们的实验室测试或指尖葡萄糖读数、回顾他们的身体检查、回答“测验挑战”、解决难题、获得来自导师和护士的“提示”，最后开胰岛素。 还包括音轨、分数、视觉和声音效果、患者的“情绪”（如果玩家犯了太多错误，患者会生气）和关卡间的动画场景（“machinimas”），以改善游戏体验和玩家动机。

教学元素游戏中包含了几个教学元素，旨在根据成人学习和基于问题的学习原则获得最佳教育效果：动机、目标导向、相关性导向、自我进度、及时和适当的反馈、强化学习、非正式环境、情境化和实用（“动手”）方法以及学习者的积极参与。

游戏提供即时反馈（由“导师”的角色给出），将玩家的决定与临床指南的建议进行比较。 正确的决定会导致在游戏中获得积分和进步。 在每一步，游戏都提供额外的学习资源：PDF 格式的帮助文件（算法、摘要、临床珍珠）、“导师”角色的指导以及参考书目链接。 如果玩家没有做出正确的选择，他可以再次尝试相同的关卡。

可用性和可玩性评估下一步将是可用性和可玩性评估。 为此，我们将招收 4 名在隆德里纳市工作的医生（2 名女性和 2 名男性；2 名有游戏/计算机以前的经验，2 名没有经验）和 4 名来自 UEL 的本科医学生（2 名女性和 2 名男性，有和没有游戏经验），他们将在桌面上玩游戏，在受控环境（可用性测试实验室）中，每个参与者单独参加一个会话。 可用性数据将使用基于网络的系统可用性量表 (SUS) 进行评估，如 Brooke 先前所述，可玩性将通过基于网络的可玩性启发式评估 (HEP) 进行评估，如 Desurvire 等人所述。 玩家的动作将被软件记录下来，供研究人员 (LAD、RMS) 进一步分析。 根据在该阶段研究中获得的反馈，将在游戏中进行进一步调整。

教育效能评估 在对游戏进行最终调整后，以可用性和可玩性评估为指导，InsuOnline© 作为教育工具的效能将在非盲随机对照试验中进行评估。 我们将向所有在隆德里纳市工作的初级保健医生 (PCP) 发出邀请函，邀请他们参与这项研究；如果这些 PCP 不符合我们的样本量，我们还将邀请来自巴拉那州（巴西）其他城市的 PCP，例如马林加、库里提巴或圣若泽杜斯平海斯。 愿意参与研究的 PCP 将被包括在内，并在研究开始时使用随机数生成器随机分配到 2 组之一。 我们将排除临床内分泌学家或糖尿病学家。

参加 A 组的医生将接触 InsuOnline©。 他们将被要求在网络上（通过个人登录）按照自己的时间和节奏玩游戏直到结束。 参加 B 组的医师将在一个下午进行传统的（课堂）学习课程，由简短的讲座和临床病例的小组讨论组成，这些病例与 InsuOnline© 中包含的相同。 这个传统的学习课程将专注于游戏的相同教学主题，并将由与研究团队无关的临床内分泌学家协调，以避免潜在的偏见。 这位内分泌学家之前将接受内分泌学家的培训，他将使用我们团队准备的教学材料。

我们将使用包含 10 到 20 个多项选择题的基于网络的调查问卷来评估受试者对胰岛素治疗的了解。 问题将是需要开始和/或调整胰岛素的糖尿病患者的临床情况；对于每一个，参与者都应该根据当前指南选择最佳方案以实现更好的血糖控制。 关于胰岛素治疗的问题将从美国糖尿病协会自我评估计划的模块 2（高血糖的药物治疗）中选择，翻译成葡萄牙语，并根据游戏的临床场景和学习目标进行调整。 还将通过应用基于网络的糖尿病态度量表第 3 版 (DAS-3) 评估参与者对糖尿病的态度。 问卷和 DAS-3 将由参与者在 3 个时间点回答：干预前（前测）、干预后立即（后测）和干预后 6 个月（后期测试）。 将呈现并比较正确答案的平均值： a) 在不同时间点，在每个组内（组内），使用方差分析 (ANOVA)； b) 在两组之间，在每个时间点（组间），使用学生 t 检验。 将采用 0.05 的双耳显着性水平。 数据分析将通过意向治疗进行，最后的观察结果将继续进行，这意味着所有随机参与者的数据都将包含在最终分析中。

在每次干预结束时，还将向参与者提出一些李克特量表和自由文本问题，以评估他们对干预的总体印象（主要是评估它是否愉快或愉快）。 将分析有关玩家使用游戏的软件记录数据，以评估：登录次数、游戏时间等。 对于未完成比赛的A组选手，将通过在线问卷收集提前退赛的原因。 我们将至少两次联系（通过电话或电子邮件）最终未完成问卷的参与者。

为了在 5% 的显着性水平下以 80% 的统计功效检测正确答案平均值的最小差异 0.5 个标准差，我们需要在我们的研究中包括 128 名受试者（每组 64 名）。 我们将招收 160 名受试者（每组 80 名），以补偿预期的 25% 辍学率。

伦理考虑 参与将是匿名和自愿的，所有受试者将根据巴西卫生部的规定事先提供书面知情同意书（见附录中的知情同意书）。 研究方案经我们当地的研究伦理委员会（UEL，#051/2011 和#051/2012）批准，并由 UEL 研究委员会（研究项目#07471）注册。