Pedagogisk effektivitetsbedömning av ett seriöst spel för att lära ut insulinterapi till primärvårdsläkare

Att uppnå och upprätthålla god glykemisk kontroll är grundpelaren i behandlingen av diabetes mellitus (DM). Tyvärr är endast 24% till 56% av patienterna med DM inom målet på A1c <7%, i de flesta länder.

Över hela världen, enligt folkhälsotrender, behandlas de flesta diabetiker av primärvårdsläkare (PCP), men dessa specialister saknar kunskap och förtroende för flera aspekter av DM-hantering, speciellt när det gäller insulinanvändning. Detta bidrar till det vanliga problemet som kallas klinisk tröghet ("misslyckandet att avancera terapi när det är indicerat"), underanvändning av insulin och dålig glykemisk kontroll.

Fortsatt medicinsk utbildning (CME) om DM och insulin förespråkas ofta som en lösning för att optimera kunskapen och praktiken av PCP; men traditionella CME-aktiviteter (som föreläsningar och gruppdiskussioner) har liten och kortvarig effekt. Det är därför akut behov av nya utbildningsmetoder.

Mål: Att beskriva utformningen av en randomiserad kontrollerad studie för att bedöma om InsuOnline©, ett seriöst PCP-spel för att lära PCP om initiering och justering av insulin vid behandling av DM, kan vara pedagogiskt effektivt.

Metoder

Speldesign Ett multidisciplinärt team sammansattes: kliniska endokrinologer (LAD, RZE), experter inom medicinsk utbildning (PAG, MLSGJ, ICMC) och mjukvaruutvecklare/speldesigners (JBA, RMS). Endokrinologerna sammanställde en lista över huvudämnen (spelets "minsta läroplan") om insulininitiering och justering, för behandling av vuxna med DM, inom ramen för en primärvårdsmiljö.

Periodiska teammöten planerades under design- och utvecklingsfaserna, för att granska varje steg, korrigera problem och fatta beslut för följande steg, i en iterativ process. Gruppen var överens om att spelet ska utvecklas på ett sätt för att uppfylla två grundläggande villkor: a) att vara pedagogiskt adekvat; och b) att vara självmotiverande och attraktiv för slutanvändarna.

Nivådesign Sexton diabetespatienter skapades, vilket återspeglar vanliga kliniska scenarier i faktisk klinisk praxis i primärvården, var och en motsvarar minst ett av ämnena i spelets minimiläroplan. Varje patient är en spelnivå. Patienterna/nivåerna disponeras i en ökande komplexitetsordning. Spelarens avatar måste fatta beslut om vilket som är det bästa terapeutiska alternativet för att förbättra varje patients glykemiska kontroll. Rätt beslut leder till progression till nästa nivå.

Interaktionssätt och spelelement Spelarnas interaktion med spelet sker via musen. Flera sätt att interagera och spelelement inkluderades längs spelet, för att göra det till en trevlig upplevelse och för att maximera spelarnas inneboende motivation. Spelaren kan läsa patienters kliniska diagram, föra dialog med dem (välja bland några alternativ för "samtal"), se deras laboratorietester eller fingertoppsglukosavläsningar, granska deras fysiska undersökning, svara på "quiz-utmaningar", lösa pussel, få "tips" från mentorn och från en sjuksköterska, och slutligen ordinera insulin. Ljudspår, partitur, visuella effekter och ljudeffekter, patienternas "humör" (patienten blir arg om spelaren gör för många fel) och animationsscener mellan nivåerna ("machinimas") inkluderades också, för att förbättra spelupplevelsen och spelarna ' motivation.

Pedagogiska element Flera pedagogiska element ingick i spelet, som syftade till de bästa pedagogiska effekterna, baserade på principerna för vuxenlärande och problembaserat lärande: motivation, målorientering, relevansorientering, självtempo, snabb och lämplig feedback, förstärkning lärande, informell miljö, kontextualisering och praktisk ("hands-on") tillvägagångssätt med aktivt deltagande av eleven.

Spelet ger omedelbar feedback (given av karaktären på "mentorn"), och jämför spelarens beslut med rekommendationer från kliniska riktlinjer. Rätta beslut leder till att man får poäng och utvecklas i spelet. Vid varje steg erbjuder spelet ytterligare lärresurser: hjälpfiler i PDF-format (algoritmer, sammanfattningar, kliniska pärlor), orientering från en "mentor"-karaktär och länkar till bibliografiska referenser. Om spelaren misslyckas med att göra rätt val kan han prova samma nivå igen.

Utvärdering av användbarhet och spelbarhet Nästa steg är utvärdering av användbarhet och spelbarhet. För detta kommer vi att registrera 4 läkare som arbetar i staden Londrina (2 kvinnor och 2 män; 2 med spel-/datorerfarenhet och 2 utan erfarenhet) och 4 medicinska studenter från UEL (2 kvinnor och 2 män, med och utan spelerfarenhet), som kommer att spela spelet på en dator, i en kontrollerad miljö (labb för användbarhetstester), varje deltagare ensam i en enda session. Användbarhetsdata kommer att bedömas med hjälp av webbaserad System Usability Scale (SUS), som tidigare beskrivits av Brooke, och spelbarhet kommer att bedömas genom webbaserad Heuristic Evaluation for Playability (HEP), som beskrivs av Desurvire et al. Spelarnas handlingar kommer att spelas in av programvaran för vidare analys av forskarna (LAD, RMS). Ytterligare justeringar kommer att göras i spelet, enligt svar som erhållits i denna fas av studien.

Pedagogisk effektivitetsbedömning Efter sista justeringar i spelet, vägledda av användbarhets- och spelbarhetsbedömningar, kommer effektiviteten av InsuOnline© som ett pedagogiskt verktyg att bedömas i en oblindad randomiserad kontrollerad studie. Vi kommer att skicka en inbjudan till alla primärvårdsläkare (PCP) som arbetar i staden Londrina för att delta i studien; om dessa PCP inte uppfyller vår urvalsstorlek kommer vi också att bjuda in PCP från andra städer i delstaten Paraná (Brasilien), som Maringá, Curitiba eller São José dos Pinhais. De PCP som är villiga att delta i studien kommer att inkluderas och randomiseras vid studiestart, med hjälp av en slumptalsgenerator, till en av två grupper. Vi kommer att utesluta kliniska endokrinologer eller diabetologer.

Läkare som är inskrivna i grupp A kommer att exponeras för InsuOnline©. De kommer att bli ombedda att spela spelet till dess slut, på webben (med en individuell inloggning), i sin egen tid och rytm. Läkare som är inskrivna i grupp B kommer att genomföra en traditionell (i-klassen) inlärningssession, under en eftermiddag, sammansatt av en kort föreläsning och en gruppdiskussion av kliniska fall som kommer att vara identiska med de som ingår i InsuOnline©. Denna traditionella inlärningssession kommer att fokusera på samma undervisningsämnen i spelet, och den kommer att koordineras av en klinisk endokrinolog som inte är kopplad till forskargruppen, för att undvika potentiella fördomar. Denna endokrinolog kommer att utbildas tidigare av forskarendokrinologerna, och han kommer att använda didaktiskt material som utarbetats av vårt team.

Vi kommer att utvärdera försökspersoners kunskaper om insulinbehandling med hjälp av ett webbaserat frågeformulär som innehåller 10 till 20 flervalsfrågor. Frågorna kommer att vara kliniska vinjetter av diabetespatienter som kräver initiering och/eller justering av insulin; för varje deltagare bör deltagaren välja det bästa alternativet för att uppnå en bättre glykemisk kontroll, enligt gällande riktlinjer. Frågor angående insulinbehandling kommer att väljas från American Diabetes Association Self-Assessment Program, Modul 2 (Farmacological Treatment of Hyperglycemia), översatt till portugisiska, och anpassade för att vara kompatibla med spelets kliniska scenarier och inlärningsmål. Deltagarnas attityder kring diabetes kommer också att bedömas genom tillämpning av den webbaserade Diabetes Attitudes Scale, version 3 (DAS-3). Frågeformuläret och DAS-3 kommer att besvaras av deltagarna inom 3 tidpunkter: före interventionen (för-test), omedelbart efter interventionen (efter-test) och 6 månader efter interventionen (sen-test). Genomsnittet av rätt svar kommer att presenteras och jämföras: a) i de olika tidpunkterna, inom varje grupp (intragrupp), med hjälp av variansanalys (ANOVA); och b) mellan de två grupperna, vid varje tidpunkt (intergrupp), med hjälp av Students t-test. En bikaudal signifikansnivå på 0,05 kommer att antas. Dataanalys kommer att göras av intention-to-treat, med den sista observationen vidarebefordrad, vilket innebär att alla randomiserade deltagares data kommer att inkluderas i den slutliga analysen.

Några Likert- och fritextfrågor kommer också att ställas till deltagarna i slutet av varje intervention, för att bedöma deras allmänna intryck av interventionen (mest för att bedöma om det var trevligt eller roligt). Programvaruinspelade data om spelarens användning av spelet kommer att analyseras för att bedöma: antal inloggningar, tid som spenderas på spelet, etc. För deltagarna i grupp A som inte avslutar spelet, kommer skälen för tidigt uttag att samlas in av ett online-frågeformulär. Vi kommer att kontakta (per telefon eller e-post) minst två gånger de deltagare som så småningom inte uppfyller frågeformulären.

För att upptäcka en minsta skillnad på 0,5 standardavvikelse på genomsnittet av rätt svar, med 80 % av statistisk styrka, vid 5 % av signifikansnivå, kommer vi att behöva inkludera 128 försökspersoner i vår studie (64 i varje grupp). Vi kommer att registrera 160 försökspersoner (80 i varje grupp), för att kompensera för en förväntad avhopp på 25 %.

Etiska överväganden Deltagande kommer att vara anonymt och frivilligt, och alla försökspersoner kommer tidigare att ge skriftligt informerat samtycke, enligt det brasilianska hälsoministeriets bestämmelser (se formuläret för informerat samtycke i bilagan). Studieprotokollet godkändes av vår lokala forskningsetiska kommitté (UEL, #051/2011 och #051/2012) och registrerades av UELs forskningsnämnd (forskningsprojekt #07471).