Valutazione dell'efficacia educativa di un gioco serio per insegnare la terapia insulinica ai medici di base

Raggiungere e mantenere un buon controllo glicemico è il cardine del trattamento del diabete mellito (DM). Sfortunatamente, solo dal 24% al 56% dei pazienti con DM rientra nell'obiettivo di A1c <7%, nella maggior parte dei paesi.

In tutto il mondo, secondo le tendenze della salute pubblica, la maggior parte dei diabetici è curata da medici di base (PCP), ma questi professionisti mancano di conoscenza e fiducia su diversi aspetti della gestione del DM, in particolare per quanto riguarda l'uso di insulina. Ciò contribuisce al problema comune noto come inerzia clinica ("l'incapacità di far avanzare la terapia quando indicato"), sottoutilizzo di insulina e scarso controllo glicemico.

La formazione continua in medicina (ECM) sul DM e sull'insulina è spesso propugnata come soluzione per ottimizzare la conoscenza e la pratica dei PCP; tuttavia, le attività ECM tradizionali (come lezioni e discussioni di gruppo) hanno un'efficacia ridotta e di breve durata. Pertanto, sono urgentemente necessari nuovi metodi educativi.

Obiettivi: Descrivere il disegno di uno studio controllato randomizzato per valutare se InsuOnline©, un gioco serio per PC per insegnare ai PCP l'inizio e l'aggiustamento dell'insulina nel trattamento del DM, può essere efficace dal punto di vista educativo.

Metodi

Game Design È stato riunito un team multidisciplinare: endocrinologi clinici (LAD, RZE), esperti in formazione medica (PAG, MLSGJ, ICMC) e sviluppatori di software/game designer (JBA, RMS). Gli endocrinologi hanno compilato un elenco di argomenti principali (il "curriculum minimo" del gioco) sull'avvio e l'aggiustamento dell'insulina, per il trattamento di adulti con DM, nel contesto di un contesto di assistenza sanitaria primaria.

Sono state programmate riunioni periodiche del team durante le fasi di progettazione e sviluppo, per rivedere ogni fase, correggere i problemi e prendere decisioni per le fasi successive, in un processo iterativo. Il gruppo ha concordato che il gioco dovrebbe essere sviluppato in modo da soddisfare 2 condizioni fondamentali: a) essere adeguato dal punto di vista educativo; e b) essere automotivante e attraente per gli utenti finali.

Level Design Sono stati creati sedici pazienti diabetici, che riflettono scenari clinici comuni nell'attuale pratica clinica di assistenza primaria, ciascuno corrispondente ad almeno uno degli argomenti del curriculum minimo del gioco. Ogni paziente è un livello di gioco. I pazienti/livelli sono disposti in un ordine di complessità crescente. L'avatar del giocatore deve prendere decisioni su quale sia la migliore opzione terapeutica per migliorare il controllo glicemico di ogni paziente. Le decisioni giuste portano alla progressione al livello successivo.

Modalità di interazione ed elementi di gioco L'interazione dei giocatori con il gioco avviene tramite il mouse. Diversi modi di interazione ed elementi di gioco sono stati inclusi nel gioco, per renderlo un'esperienza piacevole e per massimizzare la motivazione intrinseca dei giocatori. Il giocatore può leggere le cartelle cliniche dei pazienti, dialogare con loro (scegliendo tra alcune opzioni di "colloqui"), vedere i loro test di laboratorio o le letture glicemiche sul polpastrello, rivedere il loro esame fisico, rispondere a "sfide quiz", risolvere enigmi, ottenere "suggerimenti" dal mentore e da un'infermiera e, infine, prescrivere l'insulina. Sono stati inclusi anche colonna sonora, punteggio, effetti visivi e sonori, "umore" dei pazienti (il paziente si arrabbia se il giocatore fa troppi errori) e scene di animazione tra i livelli ("machinimas"), per migliorare l'esperienza di gioco e i giocatori ´ motivazione.

Elementi pedagogici Diversi elementi pedagogici sono stati inclusi nel gioco, mirando ai migliori effetti educativi, basati sui principi dell'apprendimento degli adulti e dell'apprendimento basato sui problemi: motivazione, orientamento agli obiettivi, orientamento alla pertinenza, auto-ritmo, feedback tempestivo e appropriato, rinforzo di apprendimento, ambiente informale, contestualizzazione e approccio pratico ("pratico") con la partecipazione attiva del discente.

Il gioco fornisce un feedback immediato (dato dal personaggio del "mentore"), confrontando le decisioni del giocatore con le raccomandazioni delle linee guida cliniche. Le decisioni corrette portano a guadagnare punti e progredire nel gioco. Ad ogni passo, il gioco offre risorse di apprendimento aggiuntive: file di aiuto in formato PDF (algoritmi, riassunti, perle cliniche), orientamento da un personaggio "mentore" e collegamenti a riferimenti bibliografici. Se il giocatore non riesce a fare le scelte giuste, può riprovare allo stesso livello.

Valutazione dell'usabilità e della giocabilità Il passo successivo sarà la valutazione dell'usabilità e della giocabilità. Per questo, iscriveremo 4 medici che lavorano nella città di Londrina (2 donne e 2 uomini; 2 con esperienza pregressa di gioco/computer e 2 senza esperienza) e 4 studenti universitari di medicina della UEL (2 donne e 2 uomini, con e senza esperienza di gioco), che giocheranno il gioco su un desktop, in un ambiente controllato (laboratorio per test di usabilità), ogni partecipante da solo in un'unica sessione. I dati di usabilità saranno valutati utilizzando la System Usability Scale (SUS) basata sul web, come precedentemente descritto da Brooke, e la giocabilità sarà valutata mediante la valutazione euristica per la giocabilità (HEP) basata sul web, come descritto da Desurvire et al. Le azioni dei giocatori saranno registrate dal software per ulteriori analisi da parte dei ricercatori (LAD, RMS). Ulteriori aggiustamenti verranno apportati al gioco, in base alle risposte ottenute in questa fase dello studio.

Valutazione dell'efficacia educativa Dopo gli aggiustamenti finali del gioco, guidati da valutazioni di usabilità e giocabilità, l'efficacia di InsuOnline© come strumento educativo sarà valutata in uno studio controllato randomizzato non in cieco. Invieremo una lettera di invito a tutti i medici di base (PCP) che lavorano nella città di Londrina per partecipare allo studio; se quei PCP non soddisfano la nostra dimensione del campione, inviteremo anche PCP di altre città dello stato del Paraná (Brasile), come Maringá, Curitiba o São José dos Pinhais. I PCP che sono disposti a partecipare allo studio saranno inclusi e randomizzati all'ingresso nello studio, utilizzando un generatore di numeri casuali, in uno dei 2 gruppi. Escluderemo endocrinologi clinici o diabetologi.

I medici iscritti al Gruppo A saranno esposti a InsuOnline©. Verrà chiesto loro di giocare fino alla fine, sul web (con login individuale), secondo i propri tempi e ritmi. I medici iscritti al Gruppo B svolgeranno una tradizionale sessione di apprendimento (in aula), durante un pomeriggio, composta da una breve lezione e una discussione di gruppo di casi clinici che saranno identici a quelli inclusi in InsuOnline©. Questa tradizionale sessione di apprendimento si concentrerà sugli stessi argomenti didattici del gioco e sarà coordinata da un endocrinologo clinico non collegato al gruppo di ricerca, al fine di evitare potenziali pregiudizi. Questo endocrinologo sarà precedentemente formato dagli endocrinologi ricercatori e utilizzerà materiale didattico preparato dal nostro team.

Valuteremo le conoscenze dei soggetti sulla terapia insulinica utilizzando un questionario basato sul web, contenente da 10 a 20 domande a scelta multipla. Le domande saranno vignette cliniche di pazienti diabetici che richiedono l'inizio e/o l'aggiustamento dell'insulina; per ciascuno, il partecipante dovrebbe scegliere l'opzione migliore per ottenere un migliore controllo glicemico, secondo le linee guida attuali. Le domande riguardanti la terapia insulinica saranno scelte dal Programma di autovalutazione dell'American Diabetes Association, Modulo 2 (Trattamento farmacologico dell'iperglicemia), tradotte in portoghese e adattate per essere compatibili con gli scenari clinici e gli obiettivi di apprendimento del gioco. Verranno inoltre valutati gli atteggiamenti dei partecipanti nei confronti del diabete, mediante l'applicazione della Diabetes Attitudes Scale, versione 3 (DAS-3) basata sul web. Il questionario e il DAS-3 riceveranno risposta dai partecipanti in 3 punti temporali: prima dell'intervento (pre-test), immediatamente dopo l'intervento (post-test) e 6 mesi dopo l'intervento (late-test). La media delle risposte esatte sarà presentata e confrontata: a) nei diversi punti temporali, all'interno di ciascun gruppo (intragruppo), utilizzando l'analisi della varianza (ANOVA); e b) tra i due gruppi, in ogni punto temporale (intergruppo), utilizzando il test t di Student. Verrà adottato un livello di significatività bicaudale di 0,05. L'analisi dei dati verrà effettuata per intenzione di trattare, con l'ultima osservazione portata avanti, il che significa che tutti i dati dei partecipanti randomizzati saranno inclusi nell'analisi finale.

Al termine di ogni intervento verranno inoltre poste ai partecipanti alcune domande su scala Likert ea testo libero, al fine di valutare le loro impressioni generali sull'intervento (principalmente per valutare se è stato piacevole o piacevole). I dati registrati dal software sull'utilizzo del gioco da parte del giocatore verranno analizzati per valutare: numero di accessi, tempo trascorso sul gioco, ecc. Per i partecipanti al girone A che non terminano la partita, le motivazioni del ritiro anticipato saranno raccolte mediante un questionario online. Contatteremo (per telefono o e-mail) almeno due volte i partecipanti che alla fine non soddisfano i questionari.

Per rilevare una differenza minima di 0,5 deviazione standard sulla media delle risposte esatte, con l'80% di potenza statistica, al 5% di livello di significatività, dovremo includere 128 soggetti nel nostro studio (64 in ciascun gruppo). Arruolaremo 160 soggetti (80 in ciascun gruppo), al fine di compensare un tasso di abbandono previsto del 25%.

Considerazioni etiche La partecipazione sarà anonima e volontaria e tutti i soggetti forniranno preventivamente il consenso informato scritto, secondo le disposizioni del Ministero della Salute brasiliano (vedere il modulo di consenso informato in Appendice). Il protocollo di studio è stato approvato dal nostro comitato etico di ricerca locale (UEL, n. 051/2011 e n. 051/2012) e registrato dal comitato di ricerca UEL (progetto di ricerca n. 07471).