Bewertung der pädagogischen Wirksamkeit eines seriösen Spiels zur Vermittlung von Insulintherapie für Hausärzte

Das Erreichen und Aufrechterhalten einer guten Blutzuckerkontrolle ist die Grundlage der Behandlung von Diabetes mellitus (DM). Leider liegen in den meisten Ländern nur 24 bis 56 % der Patienten mit DM innerhalb des Ziels von A1c < 7 %.

Weltweit werden den Trends im öffentlichen Gesundheitswesen zufolge die meisten Diabetiker von Hausärzten behandelt, diesen Fachkräften mangelt es jedoch an Wissen und Vertrauen in verschiedene Aspekte der DM-Behandlung, insbesondere in Bezug auf den Einsatz von Insulin. Dies trägt zu dem häufigen Problem bei, das als klinische Trägheit („das Versäumnis, die Therapie voranzutreiben, wenn dies angezeigt ist“), zu wenig Insulin und eine schlechte Blutzuckerkontrolle bekannt ist.

Die ärztliche Fortbildung (Continuing Medical Education, CME) zu DM und Insulin wird häufig als Lösung zur Optimierung des Wissens und der Praxis von PCPs befürwortet; Traditionelle CME-Aktivitäten (wie Vorträge und Gruppendiskussionen) haben jedoch nur eine geringe und kurzfristige Wirksamkeit. Daher sind neue pädagogische Methoden dringend erforderlich.

Ziele: Beschreibung des Designs einer randomisierten kontrollierten Studie, um zu beurteilen, ob InsuOnline©, ein PC-Serious-Game zum Unterrichten von PCPs über die Einleitung und Anpassung von Insulin bei der Behandlung von DM, pädagogisch wirksam sein kann.

Methoden

Spieldesign Es wurde ein multidisziplinäres Team zusammengestellt: klinische Endokrinologen (LAD, RZE), Experten für medizinische Ausbildung (PAG, MLSGJ, ICMC) und Softwareentwickler/Spieledesigner (JBA, RMS). Die Endokrinologen stellten eine Liste der Hauptthemen (das „Mindestcurriculum“ des Spiels) zur Insulininitiierung und -anpassung für die Behandlung von Erwachsenen mit DM im Kontext einer primären Gesundheitsversorgung zusammen.

Während der Entwurfs- und Entwicklungsphase wurden regelmäßige Teambesprechungen angesetzt, um in einem iterativen Prozess jeden Schritt zu überprüfen, Probleme zu beheben und Entscheidungen für die folgenden Phasen zu treffen. Die Gruppe war sich einig, dass das Spiel so entwickelt werden sollte, dass es zwei Grundbedingungen erfüllt: a) pädagogisch angemessen sein; und b) für die Endbenutzer selbstmotivierend und attraktiv zu sein.

Leveldesign Es wurden 16 Diabetespatienten erstellt, die gängige klinische Szenarien in der tatsächlichen klinischen Praxis der primären Gesundheitsversorgung widerspiegeln, wobei jeder einzelne mindestens einem der Themen des Mindestlehrplans des Spiels entspricht. Jeder Patient ist ein Spiellevel. Die Patienten/Ebenen werden in einer Reihenfolge mit zunehmender Komplexität angeordnet. Der Avatar des Spielers muss Entscheidungen darüber treffen, welche Therapieoption die beste ist, um die Blutzuckerkontrolle jedes Patienten zu verbessern. Richtige Entscheidungen führen zum Aufstieg auf die nächste Ebene.

Interaktionsmöglichkeiten und Spielelemente Die Interaktion der Spieler mit dem Spiel erfolgt über die Maus. Um das Spielerlebnis angenehm zu gestalten und die intrinsische Motivation der Spieler zu maximieren, wurden verschiedene Interaktionsmöglichkeiten und Spielelemente integriert. Der Spieler kann die Krankenakten der Patienten lesen, mit ihnen sprechen (unter einigen „Gesprächsoptionen“ wählen), ihre Labortests oder Fingerspitzen-Glukosewerte einsehen, ihre körperliche Untersuchung überprüfen, auf „Quiz-Herausforderungen“ antworten, Rätsel lösen, usw „Tipps“ vom Mentor und von einer Krankenschwester und schließlich die Verschreibung von Insulin. Tonspur, Partitur, visuelle und akustische Effekte, die „Stimmung“ des Patienten (der Patient wird wütend, wenn der Spieler zu viele Fehler macht) und Animationsszenen zwischen den Ebenen („Machinimas“) wurden ebenfalls einbezogen, um das Spielerlebnis und die Spieler zu verbessern ´ Motivation.

Pädagogische Elemente Das Spiel enthielt mehrere pädagogische Elemente, die auf die besten pädagogischen Effekte abzielten und auf den Prinzipien der Erwachsenenbildung und des problembasierten Lernens basieren: Motivation, Zielorientierung, Relevanzorientierung, Selbstbestimmtheit, zeitnahes und angemessenes Feedback, Verstärkung des Lernens, informelle Umgebung, Kontextualisierung und praktischer („hands-on“) Ansatz mit aktiver Beteiligung des Lernenden.

Das Spiel gibt unmittelbares Feedback (gegeben durch die Figur des „Mentors“) und vergleicht die Entscheidungen des Spielers mit Empfehlungen aus klinischen Leitlinien. Richtige Entscheidungen führen zu Punkten und Fortschritt im Spiel. Bei jedem Schritt bietet das Spiel zusätzliche Lernressourcen: Hilfedateien im PDF-Format (Algorithmen, Zusammenfassungen, klinische Perlen), Orientierung durch einen „Mentor“-Charakter und Links zu bibliografischen Referenzen. Wenn der Spieler nicht die richtigen Entscheidungen trifft, kann er das gleiche Level erneut versuchen.

Bewertung der Benutzerfreundlichkeit und Spielbarkeit Der nächste Schritt wird die Bewertung der Benutzerfreundlichkeit und Spielbarkeit sein. Dafür werden wir 4 Ärzte einschreiben, die in der Stadt Londrina arbeiten (2 Frauen und 2 Männer; 2 mit Gaming-/Computererfahrung und 2 ohne Erfahrung) und 4 Medizinstudenten der UEL (2 Frauen und 2 Männer, mit und ohne Spielerfahrung), die das Spiel auf einem Desktop in einer kontrollierten Umgebung (Labor für Usability-Tests) spielen, jeder Teilnehmer alleine in einer einzigen Sitzung. Usability-Daten werden mithilfe der webbasierten System Usability Scale (SUS) bewertet, wie zuvor von Brooke beschrieben, und die Spielbarkeit wird mithilfe der webbasierten Heuristic Evaluation for Playability (HEP) bewertet, wie von Desurvire et al. beschrieben. Die Aktionen der Spieler werden von der Software zur weiteren Analyse durch die Forscher (LAD, RMS) aufgezeichnet. Abhängig von den in dieser Phase der Studie erhaltenen Antworten werden weitere Anpassungen im Spiel vorgenommen.

Bewertung der pädagogischen Wirksamkeit Nach den letzten Anpassungen des Spiels, die auf Bewertungen der Benutzerfreundlichkeit und Spielbarkeit basieren, wird die Wirksamkeit von InsuOnline© als pädagogisches Instrument in einer nicht verblindeten, randomisierten, kontrollierten Studie bewertet. Wir werden allen Hausärzten (PCPs), die in der Stadt Londrina arbeiten, ein Einladungsschreiben zur Teilnahme an der Studie senden; Wenn diese PCPs unsere Stichprobengröße nicht erfüllen, werden wir auch PCPs aus anderen Städten des Bundesstaates Paraná (Brasilien) wie Maringá, Curitiba oder São José dos Pinhais einladen. Die PCPs, die bereit sind, an der Studie teilzunehmen, werden eingeschlossen und bei Studieneintritt mithilfe eines Zufallszahlengenerators in eine von zwei Gruppen randomisiert. Wir werden klinische Endokrinologen oder Diabetologen ausschließen.

Ärzte, die in Gruppe A eingeschrieben sind, werden InsuOnline© ausgesetzt. Sie werden gebeten, das Spiel bis zum Ende im Internet (mit individuellem Login) in ihrem eigenen Tempo und Rhythmus zu spielen. In der Gruppe B eingeschriebene Ärzte werden an einem Nachmittag eine traditionelle Lernsitzung (im Unterricht) absolvieren, die aus einem kurzen Vortrag und einer Gruppendiskussion klinischer Fälle besteht, die mit denen in InsuOnline© identisch sind. Diese traditionelle Lernsitzung konzentriert sich auf die gleichen Lehrthemen des Spiels und wird von einem klinischen Endokrinologen koordiniert, der nicht mit dem Forschungsteam verbunden ist, um mögliche Vorurteile zu vermeiden. Dieser Endokrinologe wird zuvor von den forschenden Endokrinologen geschult und wird von unserem Team erstelltes didaktisches Material verwenden.

Wir werden das Wissen der Probanden zur Insulintherapie anhand eines webbasierten Fragebogens bewerten, der 10 bis 20 Multiple-Choice-Fragen enthält. Bei den Fragen handelt es sich um klinische Vignetten von Diabetikern, die eine Einleitung und/oder Anpassung von Insulin benötigen; Für jeden sollte der Teilnehmer gemäß den aktuellen Richtlinien die beste Option zur Erzielung einer besseren Blutzuckerkontrolle wählen. Fragen zur Insulintherapie werden aus dem Selbstbewertungsprogramm der American Diabetes Association, Modul 2 (Pharmakologische Behandlung von Hyperglykämie), ausgewählt, ins Portugiesische übersetzt und so angepasst, dass sie mit den klinischen Szenarien und Lernzielen des Spiels kompatibel sind. Die Einstellungen der Teilnehmer zu Diabetes werden ebenfalls anhand der webbasierten Diabetes Attitudes Scale, Version 3 (DAS-3) bewertet. Der Fragebogen und das DAS-3 werden von den Teilnehmern zu drei Zeitpunkten beantwortet: vor dem Eingriff (Vortest), unmittelbar nach dem Eingriff (Nachtest) und 6 Monate nach dem Eingriff (Spättest). Der Durchschnitt der richtigen Antworten wird dargestellt und verglichen: a) zu den verschiedenen Zeitpunkten innerhalb jeder Gruppe (intragroup), unter Verwendung der Varianzanalyse (ANOVA); und b) zwischen den beiden Gruppen zu jedem Zeitpunkt (Intergruppen), unter Verwendung des Student-t-Tests. Es wird ein bikaudales Signifikanzniveau von 0,05 angenommen. Die Datenanalyse erfolgt nach Intention-to-Treat, wobei die letzte Beobachtung übernommen wird, was bedeutet, dass die Daten aller randomisierten Teilnehmer in die endgültige Analyse einbezogen werden.

Am Ende jeder Intervention werden den Teilnehmern auch einige Fragen auf der Likert-Skala und im Freitext gestellt, um ihre allgemeinen Eindrücke über die Intervention zu beurteilen (hauptsächlich um zu beurteilen, ob sie angenehm oder erfreulich war). Von der Software aufgezeichnete Daten über die Nutzung des Spiels durch den Spieler werden analysiert, um Folgendes zu beurteilen: Anzahl der Anmeldungen, mit dem Spiel verbrachte Zeit usw. Für die Teilnehmer der Gruppe A, die das Spiel nicht beenden, werden die Gründe für den vorzeitigen Ausstieg durch einen Online-Fragebogen erhoben. Wir kontaktieren (telefonisch oder per E-Mail) mindestens zweimal die Teilnehmer, die die Fragebögen letztendlich nicht ausfüllen.

Um einen Mindestunterschied von 0,5 Standardabweichung im Durchschnitt der richtigen Antworten mit 80 % statistischer Aussagekraft und 5 % Signifikanzniveau zu erkennen, müssen wir 128 Probanden in unsere Studie einbeziehen (64 in jeder Gruppe). Wir werden 160 Probanden einschreiben (80 in jeder Gruppe), um die erwartete Abbrecherquote von 25 % auszugleichen.

Ethische Überlegungen Die Teilnahme erfolgt anonym und freiwillig, und alle Probanden werden zuvor eine schriftliche Einverständniserklärung gemäß den Vorschriften des brasilianischen Gesundheitsministeriums abgeben (siehe das Einverständnisformular im Anhang). Das Studienprotokoll wurde von unserem örtlichen Forschungsethikausschuss (UEL, Nr. 051/2011 und Nr. 051/2012) genehmigt und vom UEL-Forschungsausschuss registriert (Forschungsprojekt Nr. 07471).