Avaliação da eficácia educacional de um jogo sério para ensinar terapia de insulina para médicos da atenção primária

Atingir e manter um bom controle glicêmico é a base do tratamento do diabetes mellitus (DM). Infelizmente, apenas 24% a 56% dos pacientes com DM estão dentro da meta de A1c <7%, na maioria dos países.

Em todo o mundo, de acordo com as tendências da saúde pública, a maioria dos diabéticos é tratada por médicos de atenção primária (PCPs), mas esses profissionais carecem de conhecimento e confiança em vários aspectos do manejo do DM, especialmente no que diz respeito ao uso de insulina. Isso contribui para o problema comum conhecido como inércia clínica ("a falha em avançar a terapia quando indicada"), subutilização de insulina e controle glicêmico inadequado.

A educação médica continuada (CME) em DM e insulina é frequentemente defendida como uma solução para otimizar o conhecimento e a prática dos PCPs; no entanto, atividades tradicionais de CME (como palestras e discussões em grupo) têm eficácia pequena e de curta duração. Assim, novos métodos educacionais são urgentemente necessários.

Objetivos: Descrever o desenho de um estudo randomizado controlado para avaliar se o InsuOnline©, um jogo sério de PC para ensinar PCPs sobre o início e o ajuste da insulina no tratamento do DM, pode ser educacionalmente eficaz.

Métodos

Game Design Foi montada uma equipe multidisciplinar: endocrinologistas clínicos (LAD, RZE), especialistas em educação médica (PAG, MLSGJ, ICMC) e desenvolvedores de software/game designers (JBA, RMS). Os endocrinologistas compilaram uma lista de tópicos principais (o "currículo mínimo" do jogo) sobre iniciação e ajuste de insulina, para tratamento de adultos com DM, no contexto de um ambiente de atenção primária à saúde.

Reuniões periódicas da equipe foram agendadas durante as fases de projeto e desenvolvimento, para revisar cada etapa, corrigir problemas e tomar decisões para as etapas seguintes, em um processo iterativo. O grupo concordou que o jogo deveria ser desenvolvido de forma a satisfazer 2 condições básicas: a) ser educacionalmente adequado; e b) ser auto-motivados e atraentes para os usuários finais.

Level Design Dezesseis pacientes diabéticos foram criados, refletindo cenários clínicos comuns na prática clínica atual da atenção primária à saúde, cada um correspondendo a pelo menos um dos tópicos do currículo mínimo do jogo. Cada paciente é um nível de jogo. Os pacientes/níveis são dispostos em ordem crescente de complexidade. O avatar do jogador deve tomar decisões sobre qual é a melhor opção terapêutica para melhorar o controle glicêmico de cada paciente. Decisões certas levam à progressão para o próximo nível.

Formas de interação e elementos do jogo A interação dos jogadores com o jogo é feita via mouse. Várias formas de interação e elementos de jogo foram incluídos ao longo do jogo, para torná-lo uma experiência agradável e maximizar a motivação intrínseca dos jogadores. O jogador pode ler os prontuários dos pacientes, dialogar com eles (escolhendo entre algumas opções de "conversas"), ver seus exames laboratoriais ou leituras de glicose na ponta dos dedos, revisar seu exame físico, responder a "quiz challenge", resolver quebra-cabeças, obter "dicas" da orientadora e da enfermeira e, por fim, prescrever insulina. Trilha sonora, pontuação, efeitos visuais e sonoros, "humor" do paciente (o paciente fica bravo se o jogador comete muitos erros) e cenas de animação entre níveis ("machinimas") também foram incluídas, para melhorar a experiência de jogo e os jogadores ´ motivação.

Elementos Pedagógicos Vários elementos pedagógicos foram incluídos no jogo, visando os melhores efeitos educacionais, com base nos princípios da Aprendizagem de Adultos e da Aprendizagem Baseada em Problemas: motivação, orientação para objetivos, orientação para relevância, ritmo próprio, feedback oportuno e apropriado, reforço de aprendizagem, ambiente informal, contextualização e abordagem prática ("hands-on") com participação ativa do aprendente.

O jogo dá um feedback imediato (dado pelo personagem do "mentor"), comparando as decisões do jogador com as recomendações das diretrizes clínicas. Decisões corretas levam ao ganho de pontos e progressão no jogo. A cada passo, o jogo oferece recursos adicionais de aprendizagem: arquivos de ajuda em formato PDF (algoritmos, resumos, pérolas clínicas), orientação de um personagem "mentor" e links para referências bibliográficas. Se o jogador não fizer as escolhas certas, ele pode tentar o mesmo nível novamente.

Avaliação de Usabilidade e Jogabilidade O próximo passo será a avaliação de usabilidade e jogabilidade. Para isso, serão recrutados 4 médicos que atuam na cidade de Londrina (2 do sexo feminino e 2 do sexo masculino; 2 com experiência anterior em jogos/informática e 2 sem experiência) e 4 estudantes de graduação em medicina da UEL (2 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com e sem experiência de jogo), que jogará o jogo em um desktop, em ambiente controlado (laboratório para testes de usabilidade), cada participante sozinho em uma única sessão. Os dados de usabilidade serão avaliados usando a Escala de Usabilidade do Sistema (SUS) baseada na web, conforme descrito anteriormente por Brooke, e a jogabilidade será avaliada pela Avaliação Heurística para Jogabilidade (HEP) baseada na Web, conforme descrito por Desurvire et al. As ações dos jogadores serão registradas pelo software para posterior análise pelos pesquisadores (LAD, RMS). Outros ajustes serão feitos no jogo, de acordo com as respostas obtidas nesta fase do estudo.

Avaliação da eficácia educacional Após os ajustes finais no jogo, guiados por avaliações de usabilidade e jogabilidade, a eficácia do InsuOnline© como uma ferramenta educacional será avaliada em um estudo controlado randomizado não cego. Enviaremos uma carta convite a todos os médicos da atenção primária (PCPs) que atuam na cidade de Londrina para participar do estudo; se esses PCPs não preencherem nosso tamanho de amostra, também convidaremos PCPs de outras cidades do estado do Paraná (Brasil), como Maringá, Curitiba ou São José dos Pinhais. Os PCPs que estiverem dispostos a participar do estudo serão incluídos e randomizados na entrada do estudo, usando um gerador de números aleatórios, para um dos 2 grupos. Iremos excluir endocrinologistas clínicos ou diabetologistas.

Os médicos inscritos no Grupo A serão expostos ao InsuOnline©. Eles serão convidados a jogar o jogo até o final, na web (com login individual), em seu próprio tempo e ritmo. Os médicos inscritos no Grupo B realizarão uma sessão de aprendizagem tradicional (presencial), durante uma tarde, composta por uma breve palestra e discussão em grupo de casos clínicos idênticos aos incluídos no InsuOnline©. Esta sessão de aprendizagem tradicional terá como foco os mesmos tópicos de ensino do jogo e será coordenada por um endocrinologista clínico não vinculado à equipe de pesquisa, a fim de evitar possíveis vieses. Este endocrinologista será previamente treinado pelos endocrinologistas pesquisadores, e utilizará material didático elaborado por nossa equipe.

Avaliaremos o conhecimento dos sujeitos sobre insulinoterapia por meio de um questionário via web, contendo de 10 a 20 questões de múltipla escolha. As questões serão vinhetas clínicas de pacientes diabéticos que necessitam de início e/ou ajuste de insulina; para cada um, o participante deveria escolher a melhor opção para obter um melhor controle glicêmico, de acordo com as diretrizes vigentes. As questões referentes à insulinoterapia serão selecionadas do Programa de Autoavaliação da American Diabetes Association, Módulo 2 (Tratamento Farmacológico da Hiperglicemia), traduzidas para o português e adaptadas para serem compatíveis com os cenários clínicos e objetivos de aprendizagem do jogo. As atitudes dos participantes em relação ao diabetes também serão avaliadas, por meio da aplicação da Escala de Atitudes em Diabetes, versão 3 (DAS-3), baseada na web. O questionário e o DAS-3 serão respondidos pelos participantes em 3 momentos: antes da intervenção (pré-teste), imediatamente após a intervenção (pós-teste) e 6 meses após a intervenção (teste tardio). A média de acertos será apresentada e comparada: a) nos diferentes momentos, dentro de cada grupo (intragrupo), por meio de análise de variância (ANOVA); eb) entre os dois grupos, em cada momento (intergrupo), por meio do teste t de Student. Será adotado nível de significância bicaudal de 0,05. A análise dos dados será feita por intenção de tratar, com a última observação realizada, o que significa que todos os dados dos participantes randomizados serão incluídos na análise final.

Algumas questões de escala Likert e de texto livre também serão feitas aos participantes no final de cada intervenção, a fim de avaliar suas impressões gerais sobre a intervenção (principalmente para avaliar se foi agradável ou agradável). Os dados gravados no software sobre o uso do jogo pelo jogador serão analisados ​​para avaliar: número de logins, tempo gasto no jogo, etc. Para os participantes do Grupo A que não terminarem o jogo, os motivos da desistência antecipada serão coletados por meio de um questionário online. Iremos contactar (por telefone ou e-mail) pelo menos duas vezes os participantes que eventualmente não preencham os questionários.

Para detectar uma diferença mínima de 0,5 desvio padrão na média de acertos, com 80% de poder estatístico, a 5% de nível de significância, precisaremos incluir 128 sujeitos em nosso estudo (64 em cada grupo). Vamos inscrever 160 indivíduos (80 em cada grupo), a fim de compensar uma taxa de abandono esperada de 25%.

Considerações Éticas A participação será anônima e voluntária, e todos os participantes fornecerão consentimento prévio por escrito, de acordo com as normas do Ministério da Saúde do Brasil (veja o termo de consentimento livre e esclarecido no Apêndice). O protocolo do estudo foi aprovado pelo nosso Comitê de Ética em Pesquisa local (UEL, nº 051/2011 e nº 051/2012) e registrado pelo conselho de pesquisa da UEL (Projeto de Pesquisa nº 07471).