OLV 期间的低潮气量和 EVLWI

如今，大多数胸腔镜手术都是通过视频辅助胸腔镜手术 (VATS) 进行的，这需要使用单肺通气 (OLV)。

急性肺损伤 (ALI) 是肺切除术后最严重的肺部并发症，在单肺通气 (OLV) 期间使用大潮气量 (TV) 和高气道峰压 (Paw) 可能会加重这种并发症。 在一项包括国家心肺血液研究所急性呼吸窘迫综合征网络 10 个大学中心的 861 名患者的大型多中心试验中，使用 4 至 6 ml/kg 预测体重的较低潮气量 (PBW ) 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者在通气期间可能会减少损伤性肺牵张、炎症介质的释放、机械通气天数和死亡率 (P=0.007)。

到 1990 年代后期，用于管理胸外科患者的标准 VT 已经向下调整 [从 1980 年代的 10 到 12 ml/kg] 到 8 到 10 ml/kg，尽管没有针对单肺通气的具体指南。

在 OLV 期间实施肺保护策略，使用低 TV [5-6 ml/kg PBW]、压力控制通气、限制吸气平台压力和增加呼气末正压 (PEEP)，有或没有肺复张操作已被证明可以减轻肺部手术后 ALI 的发生率降低 76-82% 且气体交换令人满意，而不会引起可能的炎症/重塑反应。

OLV 使用较低的潮气量并随后降低气道峰值压力可能与肿瘤坏死因子 (TNF)-α 和可溶性细胞间粘附分子 (sICAM)-1.8 的产生较少有关 最近的数据强调了血管外肺水指数 (EVLWI) 作为早期诊断肺部并发症（包括胸外科手术后急性肺损伤）的有用参数的作用。 术后 ALI 的诊断常常被延迟，因为肺水肿的临床症状仅在血管外肺水 (EVLW) 超过 7 ml/kg（理想体重）时出现。

EVLWI 可以用热稀释脉搏指数连续心输出量 (PiCCO)（脉搏轮廓心输出量，Pulsion Medical Systems；慕尼黑，德国）测量。 EVLWI 代表间质液和肺泡液。

许多研究使用 EVLWI 与肺内胸腔内血容量 (ITBV) 的比率来推导肺血管通透性指数。 高 EVLW/ITBV 比率将支持通透性增加作为 ALI 的原因，而低比率将表明静水性肺水肿。

据我们所知，目前尚无关于 OLV 期间低潮气量降低 EVLWI、急性肺损伤发生率和胸腔镜手术后住院费用的有效性的研究。

研究人员假设 OLV 期间潮气量的变化为 1 ml/kg（例如 70 公斤体重的患者需要 70 毫升）没有意义。 因此，他们假设使用 4 ml/kg 和 6 ml/kg 的较低潮气量与使用 8 ml/kg 的较大潮气量相比肺水含量较低。

干预措施：

在所有患者中，将应用包括三导联心电图仪、无创压力和脉搏血氧仪在内的标准监测仪，将给予芬太尼（1.0 μg/kg）和咪达唑仑（0.03 mg/kg），并用 5 Fr 对股动脉进行插管。 局部麻醉下的热稀释导管将连接到用于脉搏轮廓监测的计算机（PiCCO2，Pulsion Medical Systems；慕尼黑，德国）。 该导管将用于血气测定和动脉血压的搏动监测。

所有研究患者的麻醉技术都将标准化。 进行麻醉的麻醉师不会参与患者的评估。 将使用异丙酚（2-3 mg/kg）进行全身麻醉，给予芬太尼（2-3 µg/kg）和顺式阿曲库铵（0.2 mg/kg）以促进左侧双腔管气管插管（分布式账本技术）。 在插管后和将患者置于侧卧位 (LDP) 后，将使用纤维支气管镜确认其尖端的正确位置。 将使用七氟醚 1-1.5 MAC 和芬太尼增量 0.5 µg/kg 维持麻醉，以维持反应熵 (RS) 值 < 50 以及 RE 和状态熵 (SE) 之间的差异 < 10。 将以 0.03 mg/kg 的顺式阿曲库铵增量维持对尺神经四连串刺激中的第二次抽搐的抑制。

患者的肺部将使用空气中 0.5 的吸入氧分率 (FiO2)、8 mL/kg 的潮气量 (VT)（预计体重）、吸气与呼气 [I: E] 比率为 1:2.5 进行机械通气, 5 cm H2O 的呼气末正压 (PEEP)，将调整呼吸频率 (R.R) 以实现 35-45 mm Hg 的 PaCO2，吸气峰压 (Ppk) 将限制在 35 cm H2O 和低半封闭回路系统中的新鲜气体流量 (FGF) (<2 L/min)。

中央静脉导管将在超声引导下插入右颈内静脉。 EVLWI 和 ITBV 将使用 PiCCO2 监测器计算。 将通过中心静脉导管注入三件 20 ml 冰盐水衬衫，并使用带热敏电阻头的股动脉导管测量温度变化。

所有手术都将由同一位外科医生进行。 VATS 程序将首先使用 30° 视频胸腔镜相机通过 1.5 厘米的单个皮肤切口探查胸膜腔，并使用 1-3 个套管针，使胸腔镜仪器能够移动肺部。

术中液体治疗将包括以 2 毫升/公斤/小时的速度静脉输注乳酸林格液，如果血红蛋白水平降至 8 至 9 克/分升以下，将用胶体和红细胞浓缩物补偿失血。 使用 5 mg 麻黄碱或 100 ug 去氧肾上腺素推注，平均动脉血压将维持在 60 mm Hg 以上。 尿量将保持大于 0.5 毫升/千克/小时。

手术结束时，将重新扩张非依赖性，并像手术前一样恢复 TLV。 手术结束时停用七氟烷，拮抗残余神经肌肉阻滞，拔管。 术后镇痛将通过使用患者自控吗啡镇痛、氯诺昔康和扑热息痛来完成。 在整个研究期间将采用限制性液体和输血政策，目标液体平衡为最大 500 毫升/天，输血触发范围为 8 至 9 克/分升。

ALI 的发展，根据美国-欧洲共识会议的标准定义为术后 48 小时内突发呼吸窘迫；浸润胸片符合肺水肿； ALI 氧合受损，PaO2/FIO2 比率低于 300 mmHg；基于 PICCO2、超声心动图和/或临床评估，没有心功能不全或液体超负荷

统计分析：

将使用 Kolmogorov-Smirnov 检验对数据进行正态性检验。 Fisher 精确检验将用于分类数据。 重复测量方差分析 (ANOVA) 和 Tukey's Honestly Significant Difference 事后检验将用于评估主要（EVLWI 和 EVLWI/LTBV 比率）和次要终点的连续数据中时间、组和相互作用的影响团体。 Kruskal-Wallis 单向方差分析和事后 Wilcoxon 秩和检验将用于非参数变量的组间比较。 将对 VATS OLV 后 EVLWI 增加的危险因素进行单变量分析，包括年龄、性别、术前肺功能、手术持续时间和 OLV、潮气量和 FiO2。 数据将表示为平均值±标准差、数量 (%) 或中位数 [范围]。 P < 0.05 的值将被认为具有统计学意义。