Alacsony árapály-térfogat és EVLWI az ​​OLV alatt

Napjainkban a legtöbb mellkasi beavatkozást video-asszisztált thoracoscopic műtéttel (VATS) végzik, amely egy tüdő lélegeztetést (OLV) tesz szükségessé.

Az akut tüdősérülés (ALI) a tüdőreszekció utáni legsúlyosabb tüdőszövődmény, amelyet súlyosbíthat a nagy légzéstérfogat (TV) és a magas légúti csúcsnyomás (Mancs) az egytüdős lélegeztetés (OLV) során. Egy nagy, multicentrikus vizsgálatban 861 beteget vontak be a National Heart, Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Network 10 egyetemi központjában. ) a lélegeztetés során akut tüdősérülésben és akut légzési distressz szindrómában szenvedő betegeknél csökkentheti a károsodást okozó tüdőfeszülést, a gyulladásos mediátorok felszabadulását, a gépi lélegeztetés napjait és a mortalitást (P=0,007).

Az 1990-es évek végére a mellkasi sebészeti betegek kezelésében alkalmazott standard VT-t már lefelé [az 1980-as évek 10-12 ml/kg-ról] 8-10 ml/kg-ra igazították, bár az egytüdős lélegeztetésre nem léteztek specifikus irányelvek.

A tüdővédő stratégia alkalmazása OLV alatt alacsony TV [5-6 ml/kg PBW], nyomásvezérelt lélegeztetés, a belégzési platónyomás korlátozása és a kilégzés végi pozitív nyomás (PEEP) hozzáadása toborzó manőverekkel vagy anélkül kimutatták, hogy csökkenti a hatást. az ALI előfordulási gyakorisága 76-82%-kal és kielégítő gázcsere a tüdőműtét után anélkül, hogy lehetséges gyulladásos/remodelling választ váltana ki.

Az alacsonyabb légzési térfogatok alkalmazása az OLV-re, majd a légúti csúcsnyomások csökkenésével összefüggésbe hozható a tumor nekrózis faktor (TNF)-alfa és az oldható intercelluláris adhéziós molekula (sICAM)-1,8 csökkenésével A legújabb adatok rávilágítottak az extra vascularis tüdővíz index (EVLWI) szerepére, mint hasznos jó paraméterre a tüdőszövődmények korai diagnosztizálásában, beleértve a mellkasi műtétet követő akut tüdősérülést. A posztoperatív ALI diagnózisa gyakran késik, mivel a tüdőödéma klinikai tünetei csak akkor jelentkeznek, ha az extra vascularis tüdővíz (EVLW) meghaladja a 7 ml/kg (ideális testsúly) értéket.

Az EVLWI mérhető termikus hígításos impulzusindex folyamatos szívteljesítménnyel (PiCCO) (pulse contour cardiac output, Pulsion Medical Systems; München, Németország). Az EVLWI intersticiális és alveoláris folyadékot egyaránt jelent.

Számos tanulmány az EVLWI és a tüdőben lévő intrathoracalis vértérfogat (ITBV) arányát használta a pulmonalis vaszkuláris permeabilitási index meghatározásához. A magas EVLW/ITBV arány támogatja a megnövekedett permeabilitást, mint az ALI okait, míg az alacsony arány hidrosztatikus tüdőödémára utal.

Tudomásunk szerint nem áll rendelkezésre tanulmány az alacsony légzési térfogatok OLV alatti hatékonyságáról az EVLWI, az akut tüdősérülések előfordulásának és a thoracoscopos műtét utáni kórházi tartózkodás költségeinek csökkentésében.

A kutatók azt feltételezik, hogy a légzési térfogat változása az OLV alatt 1 ml/kg-kal (pl. 70 ml 70 kg testtömegű betegnél) nincs értelme. Tehát azt feltételezik, hogy az alacsonyabb, 4 ml/kg és 6 ml/kg légzési térfogatok alkalmazása kisebb tüdővíztartalommal jár, mint a nagyobb, 8 ml/kg légzési térfogat alkalmazása.

Beavatkozások:

Minden betegnél standard monitorokat alkalmaznak, beleértve a három elvezetéses elektrokardiográfot, a noninvazív nyomást és a pulzoximétert, fentanilt (1,0 μg/kg) és midazolámot (0,03 mg/kg), és a femorális artériát 5 Fr katéterrel katéterezik. Termodilúciós katéter helyi érzéstelenítésben, és a pulzus-kontúr monitorozására szolgáló számítógéphez lesz csatlakoztatva (PiCCO2, Pulsion Medical Systems; München, Németország). Ezt a katétert vérgázmérésre és az artériás vérnyomás mérésére használják.

Az érzéstelenítési technikát minden vizsgált betegnél szabványosítják. Az érzéstelenítőt beadó aneszteziológusok nem vesznek részt a beteg értékelésében. Az általános érzéstelenítést propofollal (2-3 mg/kg), fentanillal (2-3 µg/kg) és cisatracuriummal (0,2 mg/kg) adják be, hogy megkönnyítsék a légcső intubációját egy bal oldali dupla lumencsővel. (DLT). A hegyének helyes helyzetét fibroptikus bronchoszkóppal ellenőrizzük az intubálás után és a beteg laterális decubitus pozícióba (LDP) történő elhelyezése után. Az érzéstelenítést 1-1,5 MAC-sevofluránnal és 0,5 µg/kg-os fentanil-növeléssel tartják fenn, hogy a válaszentrópia (RS) értéke 50 alatt maradjon, és az RE és az állapotentrópia (SE) közötti különbség 10 alatt maradjon. Az ulnaris ideg négyből álló stimulációjában a második rándulás elnyomását 0,03 mg/kg cisatrakurium adagolásával tartják fenn.

A betegek tüdejét mechanikusan lélegezzük, a levegőben lévő belélegzett oxigén frakció (FiO2) 0,5, a légzési térfogat (VT) 8 ml/kg (becsült testtömeg), a belégzés és a kilégzés [I: E] aránya 1:2,5 , a pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) 5 cm H2O, a légzésszám (R.R) úgy lesz beállítva, hogy a PaCO2 35-45 Hgmm, a belégzési csúcsnyomások (Ppk) 35 H2O cm-re korlátozódjanak és alacsony friss gázáramlás (FGF) (<2 L/perc) félig zárt rendszerben.

A jobb belső jugularis vénába centrális vénás katétert helyeznek be ultrahangos irányítás mellett. Az EVLWI és az ITBV kiszámítása a PiCCO2 monitorral történik. Három 20 ml-es jeges sóoldatos blúzt fecskendeznek be a központi vénás katéteren keresztül, és a hőmérséklet változását a termisztoros végű femorális artériás katéterrel mérik.

Minden műtétet ugyanazok a sebészek végzik. A VATS eljárás a pleurális üreg feltárásával kezdődik, 30°-os video torakoszkópos kamerával, 1,5 cm-es egyetlen bőrmetszéssel, 1-3 trokár használatával, amely lehetővé teszi a thoracoscopos műszerek számára a tüdő mozgatását.

Az intraoperatív folyadékterápia 2 ml/kg/óra Ringer-laktát oldat intravénás infúzióját foglalja magában, és a vérveszteséget kolloidokkal és vörösvérsejt-koncentrátumokkal kompenzálják, ha a hemoglobinszint 8-9 g/dl alá csökken. Az átlagos artériás vérnyomást 60 Hgmm-nél nagyobb értéken tartják, ha 5 mg efedrint vagy 100 ug fenilefrint tartalmazó bolusokat adagolunk. A vizeletkibocsátás 0,5 ml/kg/óra felett marad.

A műtét végén a nem-dependens ismét kibővül, és a TLV a műtét előtti módon folytatódik. A műtét végén a szevofluránt leállítják, a maradék neuromuszkuláris blokkot antagonizálják, és a beteget extubálják. A posztoperatív fájdalomcsillapítást a páciens által kontrollált morfium-fájdalomcsillapító, lornoxicam és paracetamol alkalmazásával érik el. A vizsgálati időszakok során korlátozó folyadék- és transzfúziós politikát alkalmaznak, a célzott folyadékegyensúly maximum 500 ml/nap, a transzfúziós triggerek pedig 8 és 9 g/dl között mozognak.

Az ALI kialakulása, amelyet az Amerikai-Európai Konszenzus Konferencia kritériumai szerint a műtét utáni első 48 órában hirtelen fellépő légzési distresszként határoztak meg; tüdőödémával összhangban lévő infiltrációk a mellkas röntgenfelvételén; károsodott oxigénellátás 300 Hgmm-nél kisebb PaO2/FIO2 aránnyal az ALI esetében; és szívelégtelenség vagy folyadéktúlterhelés hiánya a PICCO2, echokardiogram és/vagy klinikai értékelés alapján

Statisztikai analízis:

Az adatok normalitása a Kolmogorov-Smirnov teszt segítségével lesz tesztelve. A kategorikus adatokhoz Fisher egzakt tesztet használunk. Ismételt mérésű varianciaanalízis (ANOVA) és Tukey őszintén szignifikáns különbség post hoc tesztjei kerülnek felhasználásra az idő, a csoport és az interakció hatásainak értékelésére az elsődleges (EVLWI és EVLWI/LTBV arány) és a másodlagos végpontok folyamatos adataiban. csoport. Kruskal-Wallis egyirányú ANOVA és posthoc Wilcoxon rangösszeg teszteket végeznek a nemparaméteres változók csoportok közötti összehasonlítására. egyváltozós elemzést fognak végezni az EVLWI növekedésének kockázati tényezőire az OLV után a VATS esetében, beleértve az életkort, nemet, a műtét előtti tüdőfunkciót, a műtét időtartamát és az OLV-t, a légzési térfogatot és a FiO2-t. Az adatok átlag ± SD, szám (%) vagy medián [tartomány] formájában lesznek kifejezve. A P < 0,05 értéket tekintjük statisztikailag szignifikánsnak.