OLV 中の 1 回換気量と EVLWI が低い

現在、ほとんどの胸部手術はビデオ支援胸腔鏡手術（VATS）によって行われており、片肺換気（OLV）の使用が必要です。

急性肺損傷（ALI）は、肺切除後の最も重篤な肺合併症であり、片肺換気（OLV）中に大きな一回換気量（TV）や高いピーク気道内圧（Paw）を使用すると悪化する可能性があります。 国立心肺血液研究所の急性呼吸窮迫症候群ネットワークの10の大学センターの861人の患者を対象とした大規模な多施設試験では、予測体重（PBW）1kgあたり4～6mlの低い一回換気量が使用されました。 ) 急性肺損傷および急性呼吸窮迫症候群の患者の換気中に、損傷を伴う肺の伸長、炎症性メディエーターの放出、人工呼吸の日数および死亡率が減少する可能性があります (P=0.007)。

1990年代後半までに、胸部外科患者を管理するための標準VTはすでに[1980年代の10～12ml/kg]から8～10ml/kgに下方調整されていたが、片肺換気に関する特別なガイドラインは存在しなかった。

OLV中に、低TV[5～6ml/kg PBW]、圧制御換気、吸気プラトー圧の制限、リクルートメント操作の有無にかかわらず呼気終末陽圧（PEEP）の追加を使用した肺保護戦略の実施は、肺保護戦略を軽減することが示されている。 ALI の発生率が 76 ～ 82% 低下し、肺手術後の炎症/リモデリング反応を誘発することなく満足のいくガス交換が可能になります。

OLV で 1 回換気量を減らし、その後ピーク気道内圧を低下させると、腫瘍壊死因子 (TNF)-α および可溶性細胞間接着分子 (sICAM)-1.8 の産生が減少することに関連している可能性があります。 最近のデータは、胸部手術後の急性肺損傷を含む肺合併症の早期診断に有用な良好なパラメーターとしての血管外肺水指数 (EVLWI) の役割を強調しています。 肺血管外水分量（EVLW）が 7 ml/kg（理想体重）を超えた場合にのみ肺水腫の臨床症状が現れるため、術後 ALI の診断は遅れることがよくあります。

EVLWI は、熱希釈パルス指数連続心拍出量 (PiCCO) (パルス等高心拍出量、Pulsion Medical Systems、ミュンヘン、ドイツ) を使用して測定できます。 EVLWI は間質液と肺胞液の両方を表します。

多くの研究では、EVLWI と肺内の胸腔内血液量 (ITBV) の比を使用して肺血管透過性指数を導き出しました。 高い EVLW/ITBV 比は、ALI の原因として透過性の増加を裏付けますが、低い比は静水圧性肺水腫を示唆します。

私たちの知る限り、EVLWI、急性肺損傷の発生率、胸腔鏡手術後の入院費用の削減におけるOLV中の低一回換気量の有効性に関する利用可能な研究はありません。

研究者らは、OLV中の一回換気量の変化は1ml/kg（例：1ml/kg）であると想定している。 体重70kgの患者に70ml）は意味がありません。 そこで、彼らは、4 ml/kg および 6 ml/kg という低い一回換気量を使用すると、8 ml/kg という大きな一回換気量を使用した場合よりも肺水分量が少なくなるという仮説を立てています。

介入:

すべての患者に、3 リード心電計、非侵襲性圧力およびパルスオキシメーターを含む標準モニターが適用され、フェンタニル (1.0 μg/kg) およびミダゾラム (0.03 mg/kg) が投与され、大腿動脈に 5 Fr のカテーテルが挿入されます。 熱希釈カテーテルは局所麻酔下にあり、脈拍輪郭モニター用のコンピューター (PiCCO2、Pulsion Medical Systems、ミュンヘン、ドイツ) に接続されます。 このカテーテルは、血液ガス測定および動脈血圧の心拍数モニタリングに使用されます。

麻酔技術は研究対象のすべての患者で標準化される予定です。 麻酔薬を投与する麻酔科医は患者の評価には関与しません。 プロポフォール (2 ～ 3 mg/kg)、フェンタニル (2 ～ 3 μg/kg) で全身麻酔を導入し、左側ダブル ルーメン チューブによる気管挿管を容易にするためにシサトラクリウム (0.2 mg/kg) を投与します。 (DLT)。 挿管後、患者を側臥位 (LDP) に配置した後、先端の正しい位置が光ファイバー気管支鏡で確認されます。 麻酔は、応答エントロピー (RS) 値 < 50、および RE と状態エントロピー (SE) の差 < 10 を維持するために、セボフルラン 1 ～ 1.5 MAC およびフェンタニル 0.5 μg/kg の増分で維持されます。 尺骨神経の４連刺激における２回目のけいれんの抑制は、シサトラクリウムの０．０３ｍｇ／ｋｇ増量により維持される。

患者の肺は、空気中の吸気酸素分率 (FiO2) 0.5、一回換気量 (VT) 8 mL/kg (予測体重)、吸気対呼気 [I:E] 比 1:2.5 を使用して機械換気されます。 、呼気終末陽圧 (PEEP) が 5 cm H2O、呼吸数 (R.R) が PaCO2 35 ～ 45 mm Hg を達成するように調整され、ピーク吸気圧 (Ppk) が 35 cm H2O に制限され、半閉回路システム内のフレッシュガスフロー (FGF) (<2 L/min)。

超音波検査ガイド下、中心静脈カテーテルを右内頸静脈に挿入します。 EVLWI と ITBV は PiCCO2 モニターで計算されます。 氷冷生理食塩水の 20 ml ブラウスを 3 枚、中心静脈カテーテルを通して注入し、温度の変化をサーミスタ付き大腿動脈カテーテルで測定します。

すべての手術は同じ外科医によって行われます。 VATS手順は、胸腔鏡器具が肺を動かすことを可能にする1〜3本のトロカールを使用し、1.5cmの単一皮膚切開を通して30°ビデオ胸腔鏡カメラを使用して胸腔を探索することから始まります。

術中の輸液療法には、2 ml/kg/時間の乳酸リンゲル液の静脈内注入が含まれ、ヘモグロビンレベルが 8 ～ 9 g/dL 未満に低下した場合、失血はコロイドと赤血球濃縮物で補われます。 エフェドリン 5 mg またはフェニレフリン 100 μg のボーラス投与により、平均動脈血圧は 60 mm Hg 以上に維持されます。 尿量は 0.5 ml/kg/hr 以上に維持されます。

手術の終了時に、非依存性部分が再拡張され、TLV が手術前と同様に再開されます。 手術の終わりにセボフルランは中止され、残っている神経筋ブロックが拮抗され、患者は抜管されます。 術後の鎮痛は、患者が管理するモルヒネ鎮痛剤、ロルノキシカム、パラセタモールを使用して行われます。 研究期間全体を通じて、水分と輸血の制限方針が採用され、水分バランスの目標値は最大 500 ml/日、輸血トリガーの範囲は 8 ～ 9 g/dL となります。

ALI の発症は、アメリカ・ヨーロッパのコンセンサス会議の基準に従って、手術後最初の 48 時間以内に突然呼吸困難が発症するものと定義されています。胸部 X 線写真では肺水腫と一致する浸潤が見られます。 ALI では PaO2/FIO2 比が 300 mmHg 未満で酸素化が損なわれます。 PICCO2、心エコー図、および/または臨床評価に基づいて、心不全または体液過負荷がないこと。

統計分析：

データは、コルモゴロフ-スミルノフ検定を使用して正規性についてテストされます。 カテゴリデータにはフィッシャーの直接確率検定が使用されます。 反復測定分散分析 (ANOVA) およびテューキーの正直有意差ポストホック検定を使用して、各主要エンドポイント (EVLWI および EVLWI/LTBV 比) および二次エンドポイントの連続データにおける時間、グループ、相互作用の効果を評価します。グループ。 クラスカル-ウォリス一元配置分散分析および事後ウィルコクソン順位和検定は、ノンパラメトリック変数のグループ間比較のために実行されます。 VATSに対するOLV後のEVLWI増加の危険因子については、年齢、性別、術前肺機能、手術とOLVの期間、一回換気量、FiO2を含む単変量解析が行われる。 データは平均値 ± SD、数値 (%)、または中央値 [範囲] で表されます。 P < 0.05 の値は統計的に有意であるとみなされます。