Volume corrente baixo e EVLWI durante OLV

Hoje em dia, a maioria dos procedimentos torácicos é realizada por cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS), que requer o uso de ventilação monopulmonar (OLV).

A lesão pulmonar aguda (ALI) é a complicação pulmonar mais grave após a ressecção pulmonar, que pode ser agravada com o uso de grande volume corrente (TV) e altas pressões de pico nas vias aéreas (Paw) durante a ventilação monopulmonar (OLV). Em um grande estudo multicêntrico que incluiu 861 pacientes em 10 centros universitários da Acute Respiratory Distress Syndrome Network do National Heart, Lung, and Blood Institute, o uso de volumes correntes mais baixos de 4 a 6 ml/kg do peso corporal previsto (PBW ) durante a ventilação em pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo pode reduzir o estiramento pulmonar lesivo, a liberação de mediadores inflamatórios, dias de ventilação mecânica e mortalidade (P = 0,007).

No final da década de 1990, o VT padrão para o tratamento de pacientes cirúrgicos torácicos já havia sido ajustado para baixo [de 10 a 12 ml/kg na década de 1980] para 8 a 10 ml/kg, embora não existissem diretrizes específicas para ventilação monopulmonar.

A implementação da estratégia de proteção pulmonar durante o VMP usando baixo VC [5-6 ml/kg PBW], ventilação controlada por pressão, limitando as pressões inspiratórias de platô e adicionando pressão positiva expiratória final (PEEP) com ou sem manobras de recrutamento demonstrou atenuar a incidência de LPA em 76-82% e troca gasosa satisfatória após cirurgia pulmonar sem induzir uma possível resposta inflamatória/remodeladora.

O uso de volumes correntes mais baixos para OLV com subsequente diminuição das pressões de pico das vias aéreas pode estar associado a uma menor produção de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa e molécula de adesão intercelular solúvel (sICAM)-1,8 Dados recentes destacaram o papel do índice de água pulmonar extravascular (EVLWI) como um bom parâmetro útil para o diagnóstico precoce de complicações pulmonares, incluindo lesão pulmonar aguda após cirurgia torácica. O diagnóstico de LPA pós-operatória é muitas vezes retardado porque os sinais clínicos de edema pulmonar aparecem apenas quando a água pulmonar extravascular (EVLW) excede 7 ml/kg (peso corporal ideal).

EVLWI pode ser medido com índice de pulso de diluição térmica débito cardíaco contínuo (PiCCO) (débito cardíaco de contorno de pulso, Pulsion Medical Systems; Munique, Alemanha). O EVLWI representa o fluido intersticial e alveolar.

Muitos estudos usaram a razão de EVLWI e o volume de sangue intratorácico (ITBV) dentro dos pulmões para derivar o índice de permeabilidade vascular pulmonar. Uma alta relação EVLW/ITBV apoiará um aumento da permeabilidade como causa de ALI, enquanto uma baixa relação sugerirá edema pulmonar hidrostático.

Até onde sabemos, não há estudo disponível sobre a eficácia de baixos volumes correntes durante VMP na redução do EVLWI, incidência de lesão pulmonar aguda e custo hospitalar de internação após cirurgia toracoscópica.

Os investigadores assumem que as alterações no volume corrente durante o VMP em 1 ml/kg (p. 70 ml em um paciente de 70 kg de peso corporal) não fazem sentido. Assim, eles hipotetizam que o uso de volumes correntes menores de 4 ml/kg e 6 ml/kg estará associado a menor conteúdo de água no pulmão do que o uso de um volume corrente maior de 8 ml/kg.

Intervenções:

Em todos os pacientes, serão aplicados monitores padrão, incluindo eletrocardiógrafo de três derivações, pressão não invasiva e oxímetro de pulso, fentanil (1,0 μg/kg) e midazolam (0,03 mg/kg) e a artéria femoral será cateterizada com um cateter de 5 Fr. Cateter de termodiluição sob anestesia local e será conectado a um computador para monitor de contorno de pulso (PiCCO2, Pulsion Medical Systems; Munique, Alemanha). Este cateter será utilizado para gasometria sanguínea e monitoramento batimento a batimento da pressão arterial.

A técnica anestésica será padronizada em todos os pacientes estudados. Os anestesiologistas que administrarão o anestésico não estarão envolvidos na avaliação do paciente. A anestesia geral será induzida com propofol (2-3 mg/kg), fentanil (2-3 µg/kg) e cisatracúrio (0,2 mg/kg) para facilitar a intubação traqueal com um tubo de duplo lúmen do lado esquerdo (DLT). A posição correta de sua ponta será confirmada com broncoscópio de fibra óptica após a intubação e após o posicionamento do paciente em decúbito lateral (PDL). A anestesia será mantida com sevoflurano 1-1,5 CAM e incrementos de fentanil de 0,5 µg/kg para manter os valores de entropia de resposta (RS) < 50 e a diferença entre RE e estado de entropia (SE) < 10. A supressão da segunda contração muscular na estimulação de sequência de quatro do nervo ulnar será mantida com incrementos de 0,03 mg/kg de cisatracúrio.

Os pulmões dos pacientes serão ventilados mecanicamente usando fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,5 no ar, volume corrente (VT) de 8 mL/kg (peso corporal previsto), razão inspiratória para expiratória [I:E] de 1:2,5 , uma pressão expiratória final positiva (PEEP) de 5 cm H2O, a frequência respiratória (R.R) será ajustada para atingir uma PaCO2 de 35-45 mm Hg, as pressões inspiratórias de pico (Ppk) serão limitadas a 35 cm H2O e um baixo fluxo de gás fresco (FGF) (<2 L/min) em um sistema de circuito semifechado.

Um cateter venoso central será inserido na veia jugular interna direita com orientação de ultrassonografia. EVLWI e ITBV serão calculados com o monitor PiCCO2. Três blusas de 20 ml de solução salina gelada serão injetadas através do cateter venoso central e a mudança na temperatura será medida com o cateter arterial femoral com ponta termistor.

Todas as operações serão realizadas pelos mesmos cirurgiões. O procedimento VATS começará com a exploração da cavidade pleural usando uma câmera videotoracoscópica de 30° através de uma incisão cutânea única de 1,5 cm com o uso de 1-3 trocartes que permite que os instrumentos toracoscópicos movam o pulmão.

A fluidoterapia intraoperatória incluirá infusão intravenosa de 2 ml/kg/hora de solução de Ringer com Lactato e as perdas sanguíneas serão compensadas com colóides e concentrados de hemácias se os níveis de hemoglobina caírem abaixo de 8 a 9 g/dL. A pressão arterial média será mantida acima de 60 mm Hg usando bolus de efedrina 5 mg ou fenilefrina 100 ug. A produção de urina será mantida acima de 0,5 ml/kg/hora.

Ao final da cirurgia, o não dependente será reexpandido e o TLV será retomado como antes da cirurgia. Ao final da cirurgia, o sevoflurano será suspenso, o bloqueio neuromuscular residual será antagonizado e o paciente será extubado. A analgesia pós-operatória será realizada com o uso de morfina controlada pelo paciente, lornoxicam e paracetamol. Uma política restritiva de fluidos e transfusões será adotada ao longo dos períodos do estudo, com equilíbrio de fluidos de no máximo 500 ml/dia e gatilhos de transfusão variando entre 8 e 9 g/dL.

O desenvolvimento de ALI, definido de acordo com os critérios da American-European Consensus Conference como início súbito de desconforto respiratório nas primeiras 48 horas após a cirurgia; infiltrados na radiografia de tórax compatíveis com edema pulmonar; oxigenação prejudicada com relação PaO2/FIO2 inferior a 300 mmHg para ALI; e ausência de insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica, com base em PICCO2, ecocardiograma e/ou avaliação clínica

Análise estatística:

Os dados serão testados quanto à normalidade usando o teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste exato de Fisher será usado para dados categóricos. Análise de medida repetida de variância (ANOVA) e testes post hoc de diferença honestamente significativa de Tukey serão usados ​​para avaliar os efeitos de tempo, grupo e interação nos dados contínuos dos desfechos primários (EVLWI e razão EVLWI/LTBV) e secundários em cada grupo. Os testes de Kruskal-Wallis one-way ANOVA e posthoc Wilcoxon rank sum serão feitos para comparações intergrupos para as variáveis ​​não paramétricas. análise univariada para os fatores de risco para aumentos em EVLWI após OLV para VATS será feita incluindo idade, sexo, função pulmonar pré-operatória, duração da cirurgia e OLV, volume corrente e FiO2. Os dados serão expressos como média ± DP, número (%) ou mediana [intervalo]. Um valor de P < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.