Niska objętość oddechowa i EVLWI podczas OLV

Obecnie większość zabiegów torakochirurgicznych wykonuje się za pomocą wideotorakoskopii (VATS), która wymaga zastosowania wentylacji jednego płuca (OLV).

Ostre uszkodzenie płuc (ALI) jest najpoważniejszym powikłaniem płucnym po resekcji płuca, które może ulec pogorszeniu w przypadku stosowania dużej objętości oddechowej (TV) i wysokich szczytowych ciśnień w drogach oddechowych (Paw) podczas wentylacji jednym płucem (OLV). W dużym wieloośrodkowym badaniu obejmującym 861 pacjentów w 10 ośrodkach uniwersyteckich Sieci Acute Respiratory Distress Syndrome Network Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Krwi, zastosowanie niższych objętości oddechowych od 4 do 6 ml/kg przewidywanej masy ciała (PBW ) podczas wentylacji u pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc i zespołem ostrej niewydolności oddechowej może zmniejszyć rozciągnięcie płuc z powodu uszkodzenia, uwolnienie mediatorów stanu zapalnego, liczbę dni wentylacji mechanicznej i śmiertelność (P=0,007).

Pod koniec lat 90. standardowe VT stosowane u pacjentów po operacjach torakochirurgicznych obniżono [z 10 do 12 ml/kg w latach 80.] do 8 do 10 ml/kg, chociaż nie istniały żadne szczegółowe wytyczne dotyczące wentylacji jednego płuca.

Wykazano, że wdrożenie strategii ochrony płuc podczas OLV przy użyciu niskiego TV [5-6 ml/kg PBW], wentylacji kontrolowanej ciśnieniem, ograniczania ciśnień plateau wdechu i dodawania dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) z manewrami rekrutacyjnymi lub bez nich zmniejsza częstość występowania ALI o 76-82% i zadowalającą wymianę gazową po operacji płuc bez indukowania ewentualnej odpowiedzi zapalnej/remodelującej.

Stosowanie mniejszych objętości oddechowych w przypadku OLV z późniejszym zmniejszeniem szczytowych ciśnień w drogach oddechowych może wiązać się z mniejszą produkcją czynnika martwicy nowotworu (TNF)-alfa i rozpuszczalnej cząsteczki adhezyjnej międzykomórkowej (sICAM)-1,8 Ostatnie dane podkreślają rolę wskaźnika wody pozanaczyniowej w płucach (EVLWI) jako użytecznego dobrego parametru we wczesnej diagnostyce powikłań płucnych, w tym ostrego uszkodzenia płuc po operacjach klatki piersiowej. Rozpoznanie pooperacyjnego ALI jest często opóźnione, ponieważ kliniczne objawy obrzęku płuc pojawiają się dopiero wtedy, gdy pozanaczyniowa woda w płucach (EVLW) przekroczy 7 ml/kg (idealna masa ciała).

EVLWI można mierzyć za pomocą wskaźnika rozcieńczenia termicznego tętna ciągłego rzutu serca (PiCCO) (pojemność minutowa konturu tętna, Pulsion Medical Systems; Monachium, Niemcy). EVLWI reprezentuje zarówno płyn śródmiąższowy, jak i pęcherzykowy.

W wielu badaniach stosowano stosunek EVLWI do objętości krwi wewnątrz klatki piersiowej (ITBV) w płucach w celu uzyskania wskaźnika przepuszczalności naczyń płucnych. Wysoki wskaźnik EVLW/ITBV będzie przemawiał za zwiększoną przepuszczalnością jako przyczyną ALI, podczas gdy niski wskaźnik będzie sugerował hydrostatyczny obrzęk płuc.

Według naszej wiedzy nie ma dostępnych badań dotyczących skuteczności niskich objętości oddechowych podczas OLV w zmniejszaniu EVLWI, częstości występowania ostrego uszkodzenia płuc i kosztów pobytu w szpitalu po operacji torakoskopowej.

Badacze zakładają, że zmiany objętości oddechowej podczas OLV o 1 ml/kg (np. 70 ml u pacjenta o masie ciała 70 kg) nie ma sensu. Wysuwają więc hipotezę, że stosowanie mniejszych objętości oddechowych 4 ml/kg i 6 ml/kg będzie wiązało się z mniejszą zawartością wody w płucach niż stosowanie większej objętości oddechowej 8 ml/kg.

Interwencje:

U wszystkich pacjentów zastosowane zostaną standardowe monitory, w tym trzyodprowadzeniowy elektrokardiograf, nieinwazyjny ciśnieniomierz i pulsoksymetr, podany zostanie fentanyl (1,0 μg/kg) i midazolam (0,03 mg/kg), a tętnica udowa zostanie zacewnikowana 5 Fr. Cewnik termodylucyjny w znieczuleniu miejscowym i zostanie podłączony do komputera w celu monitorowania konturu tętna (PiCCO2, Pulsion Medical Systems; Monachium, Niemcy). Cewnik ten będzie używany do gazometrii krwi i monitorowania ciśnienia tętniczego krwi z uderzeniem na uderzenie.

U wszystkich badanych pacjentów zostanie wystandaryzowana technika znieczulenia. Anestezjolodzy, którzy podają środek znieczulający, nie będą brali udziału w ocenie pacjenta. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane propofolem (2-3 mg/kg), fentanylem (2-3 µg/kg) i cisatrakurium (0,2 mg/kg), aby ułatwić intubację dotchawiczą za pomocą lewostronnej rurki dwukanałowej (DLT). Prawidłowe położenie jego końcówki zostanie potwierdzone bronchoskopem światłowodowym po intubacji i ułożeniu pacjenta w pozycji bocznej (LDP). Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą sewofluranu 1-1,5 MAC i fentanylu zwiększanego o 0,5 µg/kg, aby utrzymać wartości entropii odpowiedzi (RS) < 50 i różnicę między RE a entropią stanu (SE) < 10. Tłumienie drugiego skurczu w ciągu czterech stymulacji nerwu łokciowego będzie utrzymywane przy zwiększaniu dawki cisatrakurium o 0,03 mg/kg.

Płuca pacjentów będą wentylowane mechanicznie frakcją wdychanego tlenu (FiO2) 0,5 w powietrzu, objętością oddechową (VT) 8 ml/kg (przewidywana masa ciała), stosunkiem wdechu do wydechu [I:E] 1:2,5 , dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) 5 cm H2O, częstość oddechów (R.R) zostanie dostosowana tak, aby osiągnąć PaCO2 35-45 mm Hg, szczytowe ciśnienie wdechowe (Ppk) zostanie ograniczone do 35 cm H2O i niski przepływ świeżego gazu (FGF) (<2 l/min) w układzie półzamkniętym.

Centralny cewnik żylny zostanie wprowadzony do prawej żyły szyjnej wewnętrznej pod kontrolą USG. EVLWI i ITBV zostaną obliczone za pomocą monitora PiCCO2. Przez centralny cewnik żylny zostaną wstrzyknięte trzy 20 ml bluzki lodowatej soli fizjologicznej, a zmiana temperatury będzie mierzona za pomocą cewnika udowego zakończonego termistorem.

Wszystkie operacje będą wykonywane przez tych samych chirurgów. Procedura VATS rozpocznie się od eksploracji jamy opłucnej kamerą wideotorakoskopową 30° poprzez pojedyncze nacięcie skóry o długości 1,5 cm z użyciem 1-3 trokarów, co umożliwia przesunięcie płuca narzędziami torakoskopowymi.

Płynoterapia śródoperacyjna będzie obejmowała dożylny wlew 2 ml/kg/godz. płynu Ringera z dodatkiem mleczanu, a ubytek krwi zostanie wyrównany koloidami i koncentratami krwinek czerwonych, jeśli stężenie hemoglobiny spadnie poniżej 8–9 g/dl. Średnie ciśnienie tętnicze krwi będzie utrzymywane na poziomie wyższym niż 60 mm Hg za pomocą bolusów 5 mg efedryny lub 100 μg fenylefryny. Wydalanie moczu będzie utrzymywane na poziomie większym niż 0,5 ml/kg/godz.

Pod koniec operacji niezależna zostanie ponownie rozszerzona, a TLV zostanie wznowiona jak przed operacją. Pod koniec operacji podawanie sewofluranu zostanie przerwane, resztkowa blokada nerwowo-mięśniowa zostanie antagonizowana, a pacjent zostanie ekstubowany. Analgezja pooperacyjna będzie realizowana przy użyciu kontrolowanej przez pacjenta analgezji morfinowej, lornoksykamu i paracetamolu. Restrykcyjna polityka dotycząca płynów i transfuzji zostanie przyjęta w całym okresie badania, z docelową równowagą płynów wynoszącą maksymalnie 500 ml/dzień i wyzwalaczami transfuzji w zakresie od 8 do 9 g/dl.

rozwój ALI, zdefiniowany zgodnie z kryteriami American-European Consensus Conference jako nagły początek niewydolności oddechowej w ciągu pierwszych 48 godzin po operacji; nacieki na radiogramie klatki piersiowej zgodne z obrzękiem płuc; upośledzone utlenowanie ze stosunkiem PaO2/FIO2 poniżej 300 mmHg dla ALI; i brak niewydolności serca lub przeciążenia płynami, na podstawie PICCO2, echokardiogramu i/lub oceny klinicznej

Analiza statystyczna:

Normalność danych zostanie sprawdzona za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Dla danych kategorycznych zostanie zastosowany dokładny test Fishera. Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami (ANOVA) i testy post hoc Tukeya dotyczące rzetelnie znaczącej różnicy zostaną wykorzystane do oceny wpływu czasu, grupy i interakcji na ciągłe dane pierwszorzędowych (stosunek EVLWI i EVLWI/LTBV) i drugorzędowych punktów końcowych w każdym Grupa. Dla porównań międzygrupowych dla zmiennych nieparametrycznych zostaną przeprowadzone jednokierunkowe testy ANOVA Kruskala-Wallisa i posthoc Wilcoxona. zostanie przeprowadzona jednoczynnikowa analiza czynników ryzyka wzrostu EVLWI po OLV dla VATS, w tym wiek, płeć, przedoperacyjna czynność płuc, czas trwania operacji i OLV, objętość oddechowa i FiO2. Dane zostaną wyrażone jako średnia ± SD, liczba (%) lub mediana [zakres]. Wartość P < 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie.