Laag ademvolume en EVLWI tijdens OLV

Tegenwoordig worden de meeste thoracale procedures uitgevoerd via video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS), waarbij één longventilatie (OLV) nodig is.

Acuut longletsel (ALI) is de ernstigste pulmonale complicatie na longresectie die kan worden verergerd door het gebruik van een groot ademvolume (TV) en hoge piekluchtwegdrukken (Paw) tijdens één-longventilatie (OLV). In een grote multicenter studie met 861 patiënten in 10 universitaire centra van het Acute Respiratory Distress Syndrome Network van het National Heart, Lung, and Blood Institute, werd het gebruik van lagere ademvolumes van 4 tot 6 ml/kg van het voorspelde lichaamsgewicht (PBW ) tijdens beademing bij patiënten met acute longbeschadiging en het acute respiratory distress syndrome kunnen schadelijke longrek, het vrijkomen van ontstekingsmediatoren, dagen van mechanische beademing en mortaliteit verminderen (P=0,007).

Eind jaren negentig was de standaard VT voor de behandeling van patiënten met een thoraxoperatie al neerwaarts bijgesteld [van 10 tot 12 ml/kg in de jaren tachtig] naar 8 tot 10 ml/kg, hoewel er geen specifieke richtlijnen bestonden voor beademing via één long.

Het is aangetoond dat de implementatie van een longbeschermingsstrategie tijdens OLV met behulp van lage TV [5-6 ml/kg PBW], drukgecontroleerde beademing, beperking van de inspiratoire plateaudruk en toevoeging van end-expiratoire positieve druk (PEEP) met of zonder wervingsmanoeuvres, de de incidentie van ALI met 76-82% en bevredigende gasuitwisseling na longchirurgie zonder een mogelijke ontstekings-/remodelleringsreactie te veroorzaken.

Het gebruik van lagere teugvolumes voor OLV met vervolgens verlaagde piekluchtwegdrukken kan in verband worden gebracht met minder productie van tumornecrosefactor (TNF)-alfa en oplosbaar intercellulair adhesiemolecuul (sICAM)-1,8 Recente gegevens hebben de rol van extravasculaire longwaterindex (EVLWI) benadrukt als een bruikbare goede parameter voor vroege diagnose van longcomplicaties, waaronder acuut longletsel na thoracale chirurgie. De diagnose van postoperatieve ALI wordt vaak uitgesteld omdat klinische tekenen van longoedeem pas optreden als het extravasculaire longvocht (EVLW) hoger is dan 7 ml/kg (ideaal lichaamsgewicht).

EVLWI kan worden gemeten met thermal dilution pulse index continuous cardiac output (PiCCO) (pulscontour cardiale output, Pulsion Medical Systems; München, Duitsland). De EVLWI vertegenwoordigt zowel interstitiële als alveolaire vloeistof.

Veel onderzoeken gebruikten de verhouding tussen EVLWI en het intrathoracale bloedvolume (ITBV) in de longen om de pulmonale vasculaire permeabiliteitsindex af te leiden. Een hoge EVLW/ITBV-ratio ondersteunt een verhoogde permeabiliteit als oorzaak van ALI, terwijl een lage ratio hydrostatisch longoedeem suggereert.

Voor zover wij weten, is er geen onderzoek beschikbaar naar de werkzaamheid van lage teugvolumes tijdens OLV bij het verminderen van de EVLWI, de incidentie van acuut longletsel en de ziekenhuiskosten na thoracoscopische chirurgie.

De onderzoekers gaan ervan uit dat de veranderingen in teugvolume tijdens OLV met 1 ml/kg (bijv. 70 ml bij een patiënt van 70 kg lichaamsgewicht) heeft geen zin. Ze veronderstellen dus dat het gebruik van lagere teugvolumes van 4 ml/kg en 6 ml/kg geassocieerd zal zijn met een lager longwatergehalte dan het gebruik van een groter teugvolume van 8 ml/kg.

Interventies:

Bij alle patiënten zullen standaardmonitoren worden toegepast, waaronder een elektrocardiograaf met drie afleidingen, een niet-invasieve druk- en pulsoximeter, fentanyl (1,0 μg/kg) en midazolam (0,03 mg/kg) worden gegeven en de dijslagader wordt gekatheteriseerd met een 5 Fr. Thermodilutiekatheter onder plaatselijke verdoving en zal worden aangesloten op een computer voor pulscontourmonitor (PiCCO2, Pulsion Medical Systems; München, Duitsland). Deze katheter zal worden gebruikt voor bloedgasometrie en slag-op-slag monitoring van de arteriële bloeddruk.

De anesthesietechniek zal worden gestandaardiseerd bij alle bestudeerde patiënten. De anesthesioloog die de verdoving zal geven, wordt niet betrokken bij de beoordeling van de patiënt. Algemene anesthesie zal worden geïnduceerd met propofol (2-3 mg/kg), fentanyl (2-3 µg/kg) en cisatracurium (0,2 mg/kg) om tracheale intubatie te vergemakkelijken met een linkszijdige buis met dubbel lumen (DLT). De juiste positie van de punt wordt bevestigd met een fiberoptische bronchoscoop na intubatie en nadat de patiënt in de laterale decubituspositie (LDP) is geplaatst. De anesthesie wordt gehandhaafd met verhogingen van sevofluraan 1-1,5 MAC en fentanyl van 0,5 µg/kg om de respons-entropie (RS)-waarden < 50 en het verschil tussen RE en state-entropie (SE) < 10 te houden. Onderdrukking van de tweede spiertrekking in de reeks van vier stimulatie van de nervus ulnaris zal worden gehandhaafd met stappen van 0,03 mg/kg cisatracurium.

De longen van de patiënt worden mechanisch beademd met een fractie ingeademde zuurstof (FiO2) van 0,5 in de lucht, ademvolume (VT) van 8 ml/kg (voorspeld lichaamsgewicht), inspiratoire tot expiratoire [I:E]-verhouding van 1:2,5 , een positieve eindexpiratoire druk (PEEP) van 5 cm H2O, de ademhalingsfrequentie (R.R) wordt aangepast om een ​​PaCO2 van 35-45 mm Hg te bereiken, de piekinademingsdruk (Ppk) wordt beperkt tot 35 cm H2O en een lage verse gasstroom (FGF) (<2 L/min) in een semi-gesloten circuitsysteem.

Een centraal veneuze katheter wordt onder echografische begeleiding in de rechter interne halsader ingebracht. EVLWI en ITBV worden berekend met de PiCCO2-monitor. Drie blouses van 20 ml met ijskoude zoutoplossing worden geïnjecteerd via de centrale veneuze katheter en de verandering in de temperatuur wordt gemeten met de thermistor-tip femorale arteriële katheter.

Alle operaties worden uitgevoerd door dezelfde chirurgen. De VATS-procedure begint met het verkennen van de pleuraholte met behulp van een 30° videothoracoscopische camera door een incisie van 1,5 cm in de huid met behulp van 1-3 trocars, waardoor de thoracoscopische instrumenten de long kunnen bewegen.

Intraoperatieve vloeistoftherapie omvat een intraveneus infuus van 2 ml/kg/uur Ringer-lactaatoplossing en bloedverlies wordt gecompenseerd met colloïden en met erytrocytenconcentraten als het hemoglobinegehalte daalt tot onder 8 tot 9 g/dl. De gemiddelde arteriële bloeddruk wordt hoger dan 60 mm Hg gehouden met bolussen van efedrine 5 mg of fenylefrine 100 ug. De urineproductie zal groter zijn dan 0,5 ml/kg/uur.

Aan het einde van de operatie wordt de niet-afhankelijke persoon opnieuw uitgebreid en wordt TLV hervat zoals voor de operatie. Aan het einde van de operatie wordt sevofluraan stopgezet, wordt de resterende neuromusculaire blokkade opgeheven en wordt de patiënt geëxtubeerd. Postoperatieve analgesie zal worden bereikt met behulp van door de patiënt gecontroleerde morfine-analgesie, lornoxicam en paracetamol. Gedurende de studieperiodes zal een restrictief vocht- en transfusiebeleid worden gevoerd, met een beoogde vochtbalans van maximaal 500 ml/dag en transfusietriggers tussen 8 en 9 g/dL.

De ontwikkeling van ALI, gedefinieerd volgens de criteria van de Amerikaans-Europese Consensusconferentie als plotseling optreden van ademnood binnen de eerste 48 uur na de operatie; infiltraten op de thoraxfoto consistent met longoedeem; verminderde oxygenatie met een PaO2/FIO2-verhouding van minder dan 300 mmHg voor ALI; en afwezigheid van hartinsufficiëntie of vochtophoping, op basis van PICCO2, echocardiogram en/of klinische evaluatie

Statistische analyse:

Gegevens worden getest op normaliteit met behulp van de Kolmogorov-Smirnov-test. Fisher exact-test zal worden gebruikt voor categorische gegevens. Herhaalde variantieanalyse (ANOVA) en Tukey's Honestly Significant Difference post-hoc tests zullen worden gebruikt om de effecten van tijd, groep en interactie te evalueren in de continue gegevens van de primaire (EVLWI en EVLWI/LTBV-ratio) en secundaire eindpunten in elk groep. Kruskal-Wallis one-way ANOVA en posthoc Wilcoxon rank sum tests zullen worden uitgevoerd voor intergroepsvergelijkingen voor de niet-parametrische variabelen. univariate analyse voor de risicofactoren voor toename van EVLWI na OLV voor VATS zal worden uitgevoerd, waaronder leeftijd, geslacht, preoperatieve longfunctie, duur van de operatie en OLV, ademvolume en FiO2. Gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD, getal (%) of mediaan [bereik]. Een waarde van P < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.