Lavt tidevandsvolumen og EVLWI under OLV

I dag udføres de fleste thoraxoperationer via videoassisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS), hvilket nødvendiggør brugen af ​​én lungeventilation (OLV).

Akut lungeskade (ALI) er den mest alvorlige lungekomplikation efter lungeresektion, som kan forværres ved brug af stort tidalvolumen (TV) og høje peak-luftvejstryk (Paw) under en-lungeventilation (OLV). I et stort multicenterforsøg inkluderede 861 patienter på 10 universitetscentre i Acute Respiratory Distress Syndrome Network i National Heart, Lung, and Blood Institute, brugen af ​​lavere tidalvolumener fra 4 til 6 ml/kg af den forudsagte kropsvægt (PBW). ) under ventilation hos patienter med akut lungeskade og akut respiratory distress syndrome kan reducere skadelig lungestrækning, frigivelse af inflammatoriske mediatorer, dage med mekanisk ventilation og mortalitet (P=0,007).

I slutningen af ​​1990'erne var standard VT til håndtering af thoraxkirurgiske patienter allerede blevet justeret nedad [fra 10 til 12 ml/kg i 1980'erne] til 8 til 10 ml/kg, selvom der ikke eksisterede specifikke retningslinjer for en-lungeventilation.

Implementeringen af ​​lungebeskyttelsesstrategi under OLV ved brug af lavt TV [5-6 ml/kg PBW], trykstyret ventilation, begrænsende inspiratoriske plateautryk og tilføjelse af slutekspiratorisk positivt tryk (PEEP) med eller uden rekrutteringsmanøvrer har vist sig at dæmpe forekomsten af ​​ALI med 76-82% og tilfredsstillende gasudveksling efter lungeoperation uden at inducere en mulig inflammatorisk/ombygningsrespons.

Brugen af ​​lavere tidalvolumener for OLV med efterfølgende nedsatte peak-luftvejstryk kan være forbundet med mindre produktion af tumornekrosefaktor (TNF)-alfa og opløseligt intercellulært adhæsionsmolekyle (sICAM)-1.8 Nylige data har fremhævet rollen som ekstra vaskulært lungevandindeks (EVLWI) som en nyttig god parameter til tidlig diagnose af lungekomplikationer inklusive akut lungeskade efter thoraxkirurgi. Diagnosen af ​​postoperativ ALI er ofte forsinket, fordi kliniske tegn på lungeødem kun er til stede, når det ekstra vaskulære lungevand (EVLW) overstiger 7 ml/kg (ideal kropsvægt).

EVLWI kan måles med termisk fortynding pulsindeks kontinuerligt hjertevolumen (PiCCO) (pulskontur hjertevolumen, Pulsion Medical Systems; München, Tyskland). EVLWI repræsenterer både interstitiel og alveolær væske.

Mange undersøgelser brugte forholdet mellem EVLWI og intrathorax blodvolumen (ITBV) i lungerne til at udlede det pulmonale vaskulære permeabilitetsindeks. Et højt EVLW/ITBV-forhold vil understøtte en øget permeabilitet som årsag til ALI, hvorimod et lavt forhold vil antyde hydrostatisk lungeødem.

Så vidt vi ved, er der ingen tilgængelig undersøgelse af effektiviteten af ​​lave tidalvolumener under OLV til at reducere EVLWI, forekomsten af ​​akut lungeskade og hospitalsudgifterne ved ophold efter thorakoskopisk kirurgi.

Efterforskerne antager, at ændringerne i tidalvolumen under OLV med 1 ml/kg (f.eks. 70 ml i en patient på 70 kg) giver ingen mening. Så de antager, at brugen af ​​lavere tidalvolumener på 4 ml/kg og 6 ml/kg vil være forbundet med mindre lungevandindhold end brugen af ​​større tidalvolumen på 8 ml/kg.

Interventioner:

Hos alle patienter vil standardmonitorer, herunder elektrokardiograf med tre afledninger, ikke-invasivt tryk og pulsoximeter, blive anvendt, fentanyl (1,0 μg/kg) og midazolam (0,03 mg/kg) vil blive givet, og femoral arterie vil blive kateteriseret med en 5 Fr. Termodilutionskateter under lokalbedøvelse og vil blive tilsluttet en computer til pulskonturmonitor (PiCCO2, Pulsion Medical Systems; München, Tyskland). Dette kateter vil blive brugt til blodgasometri og beat to beat-overvågning af arterielt blodtryk.

Anæstesiteknik vil blive standardiseret hos alle undersøgte patienter. Anæstesilæger, der skal give bedøvelsen, vil ikke blive inddraget i patientens vurdering. Generel anæstesi vil blive induceret med propofol (2-3 mg/kg), fentanyl (2-3 µg/kg), og cisatracurium (0,2 mg/kg) vil blive givet for at lette tracheal intubation med et venstresidet dobbeltlumenrør (DLT). Den korrekte position af dens spids vil blive bekræftet med et fiberoptisk bronkoskop efter intubation og efter placering af patienten i lateral decubitus position (LDP). Anæstesi vil blive opretholdt med sevofluran 1-1,5 MAC og fentanyl-stigninger på 0,5 µg/kg for at opretholde responsentropi-værdierne (RS) < 50 og forskellen mellem RE og tilstandsentropi (SE) < 10. Undertrykkelse af det andet ryk i toget af fire-stimuleringen af ​​ulnarnerven vil blive opretholdt med 0,03 mg/kg stigninger af cisatracurium.

Patienternes lunger vil blive ventileret mekanisk ved brug af en fraktion af indåndet oxygen (FiO2) på 0,5 i luft, tidalvolumen (VT) på 8 ml/kg (forudsagt kropsvægt), forhold mellem indånding og udånding [I:E] på 1:2,5 , et positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP) på 5 cm H2O, respirationsfrekvens (R.R) vil blive justeret for at opnå en PaCO2 på 35-45 mm Hg, peak inspiratorisk tryk (Ppk) vil være begrænset til 35 cm H2O og en lav frisk gasstrøm (FGF) (<2 L/min) i et semi-lukket kredsløbssystem.

Et centralt venekateter vil blive indsat i højre indre halsvene med ultralydsvejledning. EVLWI og ITBV vil blive beregnet med PiCCO2-monitoren. Tre 20 ml bluser med iskold saltvand injiceres gennem det centrale venekateter, og ændringen i temperaturen vil blive målt med det femorale arteriekateter med termistorspids.

Alle operationer vil blive udført af de samme kirurger. VATS-proceduren vil begynde med udforskning af pleurahulen ved hjælp af et 30° video thorakoskopisk kamera gennem et 1,5 cm enkelt hudsnit med brug af 1-3 trokarer, som gør det muligt for de thorakoskopiske instrumenter at bevæge lungen.

Intraoperativ væskebehandling vil omfatte intravenøs infusion af 2 ml/kg/time Ringers laktatopløsning, og blodtab vil blive kompenseret med kolloider og røde blodlegemer, hvis hæmoglobinniveauet falder til under 8 til 9 g/dL. Gennemsnitligt arterielt blodtryk vil blive holdt større end 60 mm Hg ved brug af bolus af efedrin 5 mg eller phenylephrin 100 ug. Urinproduktionen vil blive holdt større end 0,5 ml/kg/time.

Ved afslutningen af ​​operationen vil den uafhængige blive udvidet igen, og TLV vil blive genoptaget som før operationen. Ved afslutningen af ​​operationen vil sevofluran seponeres, den resterende neuromuskulære blokering vil blive antagoniseret, og patienten vil blive ekstuberet. Postoperativ analgesi vil blive opnået ved brug af patientkontrolleret morfinanalgesi, lornoxicam og paracetamol. En restriktiv væske- og transfusionspolitik vil blive vedtaget i hele undersøgelsesperioderne med målrettet væskebalance på maksimalt 500 ml/dag og transfusionstriggere på mellem 8 og 9 g/dL.

Udviklingen af ​​ALI, defineret i henhold til de amerikansk-europæiske konsensuskonferencekriterier som pludselig indtræden af ​​åndedrætsbesvær inden for de første 48 timer efter operationen; infiltrater på røntgenbilledet af thorax i overensstemmelse med lungeødem; nedsat iltning med et PaO2/FIO2-forhold på mindre end 300 mmHg for ALI; og fravær af hjerteinsufficiens eller væskeoverbelastning baseret på PICCO2, ekkokardiogram og/eller klinisk evaluering

Statistisk analyse:

Data vil blive testet for normalitet ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov-testen. Fisher eksakte test vil blive brugt til kategoriske data. Gentaget variansanalyse (ANOVA) og Tukeys ærligt signifikante forskel post hoc-tests vil blive brugt til at evaluere virkningerne af tid, gruppe og interaktion i de kontinuerlige data for de primære (EVLWI og EVLWI/LTBV-forhold) og sekundære endepunkter i hver gruppe. Kruskal-Wallis envejs ANOVA og posthoc Wilcoxon rangsumtests vil blive udført for intergruppesammenligninger for de ikke-parametriske variable. univariat analyse for risikofaktorerne for stigninger i EVLWI efter OLV for VATS vil blive udført, herunder alder, køn, præoperativ lungefunktion, operationsvarighed og OLV, tidalvolumen og FiO2. Data vil blive udtrykt som middelværdi ± SD, tal (%) eller median [interval]. En værdi på P < 0,05 vil blive anset for at være statistisk signifikant.