重症监护中的液体挑战 (FENICE)

介绍

危重病人的液体管理。

液体是危重病人最常用的治疗方法之一。 液体是血液动力学管理的基石。 在明显的出血中，通常在没有特定血液动力学监测指导的情况下给予液体。 在其他情况下，当低血容量可能更微妙或对液体的反应更易变时，液体通常以更可滴定的方式给予，监测其血液动力学影响。 30 多年前，Max Harry Weil 提出了这种称为流体挑战技术的做法 [1]。

液体对结果有有益的影响，特别是在血液动力学优化的背景下。 在围手术期和感染性休克的早期阶段，血流动力学优化已被证明可以改善患者的预后 [2,3]。 另一方面，正液体平衡与不良结果相关 [4,5]，但这可能仅反映了患者的严重程度。 在呼吸衰竭患者中，一旦血流动力学稳定，液体限制与较早脱离机械通气有关 [4]。 总而言之，当患者血流动力学不稳定时仅给予所需的液体量并在患者稳定时限制液体量似乎是合理的。 这种方法似乎与更好的结果相关 [6]。

多篇论文和研究已使用液体挑战来评估患者对液体的反应。 这种做法的执行方式在以下方面各不相同：

• 流体类型
• 液体体积
• 输液速度
• 使用的临床终点

没有数据描述世界各地的重症监护病房 (ICU) 是如何管理流动挑战的。 了解这一点将提供有关当前实践的宝贵信息，并将成为改进当前实践和未来研究的基础。

指南中的流体

目前不存在涵盖如何为所有危重患者输液的输液指南。 在脓毒症幸存指南中，建议在严重脓毒症患者的血液动力学复苏的早期阶段使用液体 [7]。 在此阶段，建议根据 CVP [7] 进行管理。 在法国，建议在这种情况下使用功能性血流动力学测试（见下文）[8]。 在初始阶段之后，这些指南对液体的引导方式含糊其辞。

在英国，有涵盖围手术期液体管理的指南。 在高危手术患者的围手术期环境中，指南建议使用液体来优化每搏输出量{9}除了这些特定环境外，当前指南未涵盖液体管理。

使用功能性血液动力学测试预测容量反应性

完全机械通气患者的心肺相互作用 在机械通气期间，吸气引起的胸腔内压力增加，减少了右心室的静脉回流。 如果右心室对“容量”有反应，这会导致右心室每搏量减少，随后转化为左心室每搏量减少，数次心搏后。 每搏输出量的这种变化（或每搏输出量变化）可以通过跟踪每搏输出量实时变化作为每搏输出量变化的监视器检测到。 当两个心室在每搏输出量/心室前负荷曲线的上升部分工作时，机械通气将引起每搏输出量的变化，这将反映每搏输出量的变化（取决于所使用的监测器，每搏输出量变化，SVV ）、脉压（Pulse Pressure Variation PPV）​​和收缩压（Systolic Pressure Variation，SPV）。 这些也称为前负荷动态指数，因为通过检测这些变化，它们提供了有关心室前负荷储备（液体反应性）的信息。 因此，他们可以在输液前预测哪些患者可以从输液中获益。

这已通过多个监测器进行了广泛研究，并证明可有效预测液体反应性，具有高灵敏度和特异性 [10]。

这些技术确实有一些局限性。 为了可靠，患者需要完全镇静和机械通气，没有自主呼吸活动，也没有心律失常。 此外，据 De Backer 等人报道。这些指标无法预测通气量低于 8 ml/kg 的患者的液体反应性 [11]。

自主呼吸患者的心肺相互作用

被动抬腿是一种通过将静脉血从腿部转移到胸腔内来产生自体液体挑战的动作。 流量监测器测量的响应能够预测对流体挑战的响应 [12]。 这已经用不同的监视器进行了研究。

在自主呼吸患者的环境中，Monge Garcia 等人。已经证明，Valsalva 动作期间压力的变化可以预测液体反应性（Valsalva 动作是针对闭合声门的用力呼气）[13]。

证据总结

与在血液动力学复苏的背景下使用液体相关的证据总结表明：

1. 在围手术期和感染性休克的早期阶段，给予靶向液体以优化预负荷可改善患者预后。
2. 没有证据表明旨在优化心输出量的方案如果不“及早”应用或在已建立氧债时对患者有益。
3. 观察性研究表明，液体正平衡与 60 天死亡率增加有关。
4. 尽管如此，在初始液体复苏后仍然不稳定的患者通常会接受液体以试图逆转他们的休克。
5. 已经开发出功能性血液动力学测试来帮助临床医生预测对输液的反应。
6. 对于不同的疾病、不同的 ICU 和不同的国家，如何决定给予或不给予这些液体尚不清楚。
7. 功能性血液动力学测试的使用频率也不得而知。
8. 如何监测液体的影响也不得而知。

这项研究应该给出第 6、7 和 8 点的答案。 输液的方式千差万别。 液体的指征和效果的监测没有标准化，因此可能导致实践中的异质性。 本研究的目的是评估如何给予液体

这项研究涉及什么？

1. 所有参加研究的患者都将接受标准的临床护理
2. 将收集数据以研究 ICU 中如何进行液体挑战
3. 本研究不会进行额外的测试
4. 仅收集作为临床实践的一部分可用的测量和数据