Проблемы с жидкостью в интенсивной терапии (FENICE)

Вступление

Введение жидкости у пациентов в критическом состоянии.

Жидкости являются одним из наиболее распространенных методов лечения, используемых у пациентов в критическом состоянии. Жидкости являются краеугольным камнем управления гемодинамикой. При явном кровотечении жидкости часто вводят без руководства со специальным гемодинамическим контролем. При других состояниях, когда гиповолемия может быть более тонкой или когда реакция на жидкости более вариабельна, жидкости часто вводят более титруемым способом, контролируя их гемодинамическое влияние. Эта практика, называемая методом жидкостной провокации, была предложена Максом Гарри Вейлом более 30 лет назад [1].

Жидкости оказывают благотворное влияние на результат, особенно в контексте гемодинамической оптимизации. Было показано, что гемодинамическая оптимизация улучшает результаты лечения пациентов в периоперационном периоде и на ранних стадиях септического шока [2,3]. С другой стороны, положительный баланс жидкости связан с плохим исходом [4,5], но это может просто отражать тяжесть состояния пациента. У пациентов с дыхательной недостаточностью после стабилизации гемодинамики ограничение жидкости связано с более ранним отключением от ИВЛ [4]. В целом кажется разумным давать ровно столько жидкости, сколько необходимо, когда пациент гемодинамически нестабилен, и ограничивать потребление жидкости, когда пациент стабилизируется. Такой подход, по-видимому, связан с лучшими результатами [6].

Жидкостная провокация использовалась в нескольких статьях и исследованиях, оценивающих реакцию пациентов на жидкости. Способ выполнения этой практики варьируется в зависимости от:

• тип жидкости
• объем жидкости
• скорость введения жидкости
• используемые клинические конечные точки

Нет данных, описывающих, как проводятся водные провокации в отделениях интенсивной терапии по всему миру. Понимание этого даст ценную информацию о текущей практике и послужит основой для улучшения текущей практики и будущих исследований.

Жидкости в рекомендациях

Текущих руководств по введению жидкости, которые касаются того, как давать жидкости всем критически больным пациентам, не существует. В сохранившихся руководствах по сепсису жидкости рекомендуются на очень ранней стадии гемодинамической реанимации у пациентов с тяжелым сепсисом [7]. На данном этапе рекомендуется вводить их в соответствии с CVP [7]. Во Франции в этих условиях рекомендуется использование функциональных гемодинамических тестов (см. ниже) [8]. После начальной фазы эти рекомендации уклончивы в отношении того, как следует направлять жидкости.

В Великобритании существуют рекомендации, касающиеся введения жидкостей в периоперационных условиях. В периооперационных условиях у хирургических пациентов с высоким риском руководства рекомендуют использовать жидкости для оптимизации ударного объема {9}. За исключением этих конкретных условий, введение жидкостей не рассматривается в текущих рекомендациях.

Прогноз жидкостной реакции с помощью функциональных гемодинамических тестов

Взаимодействие сердца и легких у пациентов, находящихся на полной механической вентиляции Во время механической вентиляции повышение внутригрудного давления, вызванное вдохом, уменьшает венозный возврат в правый желудочек. Если правый желудочек реагирует на «объем», это приводит к уменьшению ударного объема правого желудочка, что впоследствии трансформируется в уменьшение ударного объема левого желудочка несколькими ударами позже. Это изменение ударного объема (или изменение ударного объема) можно обнаружить с помощью мониторов, которые в реальном времени отслеживают изменения ударного объема как изменение ударного объема». Когда два желудочка работают на восходящей части кривой ударный объем/желудочковая преднагрузка, механическая вентиляция будет вызывать изменения ударного объема, которые будут отражаться, в зависимости от используемого монитора, в изменениях ударного объема (изменение ударного объема, SVV). ), пульсовое давление (вариация пульсового давления PPV) и систолическое давление (вариация систолического давления, SPV). Их также называют динамическими индексами преднагрузки, потому что, выявляя эти изменения, они предоставляют информацию о резерве преднагрузки желудочков (жидкостная реакция). Таким образом, они могут предсказать, какие пациенты могут получить пользу от введения жидкости до ее введения.

Это было широко изучено на нескольких мониторах и доказало свою эффективность в прогнозировании реакции на введение жидкости с высокой чувствительностью и специфичностью [10].

Эти методы имеют некоторые ограничения. Чтобы быть надежным, пациенты должны быть полностью седативными и на искусственной вентиляции легких, без активности спонтанного дыхания и без аритмий. Кроме того, как сообщают De Backer et al. эти показатели теряют способность предсказывать реакцию на инфузионную терапию у пациентов, находящихся на вентиляции с объемом менее 8 мл/кг [11].

Взаимодействие сердца и легких у пациентов со спонтанным дыханием

Пассивное поднятие ног представляет собой маневр, который вызывает введение аутологичной жидкости путем перемещения венозной крови из ног во внутригрудное отделение. Реакция, измеренная монитором потока, может предсказать реакцию на воздействие жидкости [12]. Это было изучено с различными мониторами.

В условиях спонтанно дышащих пациентов Monge Garcia et al. продемонстрировали, что изменения давления во время пробы Вальсальвы предсказывают реакцию жидкости (проба Вальсальвы представляет собой форсированный выдох при закрытой голосовой щели) [13].

Резюме доказательств

Обобщение данных, касающихся использования жидкостей в контексте гемодинамической реанимации, позволяет предположить, что:

1. В периоперационном периоде и на ранних стадиях септического шока введение таргетных жидкостей для оптимизации предварительной нагрузки обеспечивает улучшение результатов лечения пациентов.
2. Нет никаких доказательств того, что протоколы, направленные на оптимизацию сердечного выброса, полезны для пациента, если они не применяются «ранним образом» или при наличии кислородного дефицита.
3. Обсервационные исследования показали, что положительный баланс жидкости связан с повышенной 60-дневной смертностью.
4. Несмотря на это, пациенты, которые остаются нестабильными после первоначальной инфузионной терапии, часто получают жидкости в попытке купировать шок.
5. Функциональные гемодинамические тесты были разработаны, чтобы помочь врачу прогнозировать ответ на введение жидкости.
6. Неизвестно, как принимаются решения давать или не давать эти жидкости при разных заболеваниях, в разных отделениях интенсивной терапии и в разных странах.
7. Как часто используются функциональные гемодинамические тесты, также неизвестно.
8. Как отслеживается воздействие жидкостей, также неизвестно.

Это исследование должно дать ответы на пункты 6, 7 и 8. Способы введения жидкости сильно различаются. Показания для инфузий и мониторинга эффектов не стандартизированы и, таким образом, могут привести к неоднородности на практике. Целью данного исследования является оценка того, как вводят жидкости

Что включает в себя это исследование?

1. Все пациенты, включенные в исследование, получат стандартную клиническую помощь.
2. Данные будут собираться для изучения того, как в отделениях интенсивной терапии проводятся водные испытания.
3. Дополнительные тесты для данного исследования проводиться не будут.
4. Будут собираться только измерения и данные, доступные в рамках клинической практики.